鄧飛在鶴峰調(diào)研

                                                  鶴峰縣委書記楊安文

摘要：今年，鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保“升級(jí)版”將亮相湖南古丈和云南漾濞?！霸O(shè)計(jì)師”鄧飛說，現(xiàn)在不做“蓋房子的包工頭”，而要“蓋樣板房”——這將是一場(chǎng)前所未有過的“實(shí)驗(yàn)”。

繼去年2月鄧飛、王振耀、陳朝華等一眾公益人士發(fā)起成立中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金，并以湖北省鶴峰縣為首個(gè)試點(diǎn)之后，鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！吧?jí)版”今年亮相湖南古丈和云南漾濞。不光承保兒童年齡放寬，賠償起付線度降低，最大膽的突破，莫過于對(duì)不在社保、新農(nóng)合范疇內(nèi)的自費(fèi)藥部分開放20%的報(bào)銷額度。

這是一場(chǎng)前所未有過的“實(shí)驗(yàn)”。用設(shè)計(jì)師鄧飛的話來說，是要“蓋樣板房”，而不是做“蓋房子的包工頭”。民間并不缺乏想象力和執(zhí)行力，鄧飛的“野心”也并不僅僅只是今年打算要多鋪開的3-4個(gè)縣的試點(diǎn)。他期待“免費(fèi)午餐”的奇跡能在“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！表?xiàng)目上得到復(fù)制———民間發(fā)力，政府接盤。不過，這“樣板房”的復(fù)雜與精細(xì)程度，顯然遠(yuǎn)非烹制一頓可口飯菜所能相比。

首塊實(shí)驗(yàn)田

首個(gè)試點(diǎn)選在鶴峰不是沒有原因的。

最初鄧飛在湖南、湖北、廣西等地推行“免費(fèi)午餐”時(shí)，湖北省恩施州鶴峰縣政府積極配合，當(dāng)?shù)匾脖辉u(píng)為“免費(fèi)午餐”模范之地。這個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣全縣人口22.32萬人，農(nóng)村居民人均年純收入4116元，因病致貧、返貧的現(xiàn)象十分普遍。因此，當(dāng)兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目尋找試點(diǎn)之時(shí)，鶴峰很快被相中。

早在2012年初，鄧飛便開始召集保險(xiǎn)界志愿者。在微博上看到鄧飛對(duì)大病醫(yī)保的想法，保險(xiǎn)專業(yè)人士張慶峰覺得不對(duì)勁：“當(dāng)時(shí)他們想按照病種來設(shè)計(jì)醫(yī)保方案，不管你劃再多的病種，總有一些大病不在目錄之內(nèi)。所以說，關(guān)鍵在于醫(yī)療費(fèi)。”他建議，只要醫(yī)療費(fèi)超過一定額度，即列入大病醫(yī)保的報(bào)銷范疇內(nèi)。也正是此番評(píng)論，張慶峰被志愿者慫恿“入伙”，如今他已成為兒童大病醫(yī)?；鸢l(fā)言人。不久，中再壽險(xiǎn)的國(guó)際精算師王珺也被“拉下水”。2012年3月，一支由保險(xiǎn)、精算、法律、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、金融等領(lǐng)域?qū)I(yè)人員組成的志愿者團(tuán)隊(duì)到位，兒童大病醫(yī)保進(jìn)入招標(biāo)階段。

2012年7月1日，大病醫(yī)保公益基金完成了對(duì)鶴峰縣6-16周歲22232名兒童的投保，將已患病兒童也納入其中。承保兒童如果經(jīng)過新農(nóng)合或社保報(bào)銷后，自付費(fèi)用仍達(dá)到了5000元以上，則可到新華保險(xiǎn)恩施分公司鶴峰支公司進(jìn)行二次報(bào)銷。

保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路頗費(fèi)周章。張慶峰告訴南都記者，最初他們擔(dān)心當(dāng)?shù)氐膬和瘮?shù)據(jù)缺失，故選擇與教育局合作，獲取在校學(xué)生信息。因此，承保兒童的年齡定在6-16歲。此外，參保對(duì)象為參與新農(nóng)合或城鎮(zhèn)社保的兒童，一方面，這將提升當(dāng)?shù)厣绫５膮⒈Ｂ剩涣硪环矫?，也為避免昂貴藥品濫用把了一道風(fēng)險(xiǎn)關(guān)。精算師們根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫：托罗r(nóng)合提供的數(shù)據(jù)，將起付線定為5000元，如此便排除了大量非重大疾病的案例。

此外，兒童大病醫(yī)保還設(shè)計(jì)了分段報(bào)銷的理賠方式，保證患兒在住院治療的過程中，有周轉(zhuǎn)資金維持繼續(xù)治療。目錄內(nèi)自付醫(yī)治費(fèi)用在10萬元以下(含10萬元)，商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%；如超過10萬元、低于20萬元，報(bào)銷比例則為100%；保險(xiǎn)報(bào)銷最高額度為20萬元。

王珺指出，每年最高報(bào)銷額20萬也是精算師們通過測(cè)算得出的。“根據(jù)當(dāng)?shù)靥峁┑尼t(yī)療數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)30萬元以內(nèi)是正常的大病費(fèi)用，社?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷大概10萬元之后，大病醫(yī)保再報(bào)銷20萬元，所以，我們將最高報(bào)銷金額定在了20萬元?！?/p>

鶴峰得與失

2011年11月，鶴峰縣初二學(xué)生劉一漫被診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。此病治療周期長(zhǎng)，一年需40多萬元，可是尚未納入國(guó)家大病醫(yī)保范疇，對(duì)劉家來說，不堪其重。劉一漫的父親只是一名普通的銀行職員，母親已下崗。

從2011年11月28日到2012年6月兒童大病醫(yī)保進(jìn)入鶴峰之前，劉一漫的治療費(fèi)用為185635.03元，其中社保報(bào)銷65815.57元，個(gè)人自付費(fèi)用則達(dá)到了119819.46元，其中自費(fèi)占總費(fèi)用的65%。

兒童大病醫(yī)保介入之后，劉一漫也成為承保對(duì)象。此后的8個(gè)月中，劉一漫共花費(fèi)治療費(fèi)用241206.55元，社保報(bào)銷13725.12元，而兒童大病醫(yī)保委托的保險(xiǎn)公司則為其報(bào)銷了158658.73元，占總費(fèi)用的66%，個(gè)人自付費(fèi)用為68822.7元，只占29%。

截至今年2月25日，兒童大病醫(yī)保在鶴峰共為14名兒童提供了賠付，賠付總額總計(jì)280840 .11元。由于鶴峰試點(diǎn)尚未到一年期滿，有部分患兒還未完成治療，將在2013年繼續(xù)治療并獲得賠付。數(shù)據(jù)顯示，兒童大病醫(yī)保介入后的半年內(nèi)，重病患兒積極就診數(shù)量與2012年上半年相比有明顯提高，增長(zhǎng)率達(dá)57%。

半年過去，首個(gè)試點(diǎn)也逐漸暴露出一些問題。

首先，發(fā)病率相對(duì)較高的0-6歲兒童沒有被納入進(jìn)來。張慶峰說，他們發(fā)現(xiàn)社保部門及衛(wèi)生部門其實(shí)對(duì)這部分兒童均有數(shù)據(jù)，且保險(xiǎn)公司本身的保單也能夠搜集到完善的信息，所以，將承包兒童年齡擴(kuò)大到1-16歲并不影響信息的搜集。

此外，部分患兒的自費(fèi)藥部分依然巨大。為了進(jìn)一步探索目錄外藥物報(bào)銷，“升級(jí)版”兒童大病醫(yī)保嘗試開放20%的報(bào)銷額度?！拔覀円彩窍肟纯吹降罪L(fēng)險(xiǎn)有多大。”新華保險(xiǎn)北京分公司法人運(yùn)營(yíng)部經(jīng)理安民解釋。公益項(xiàng)目量小好轉(zhuǎn)身，對(duì)社保目錄外的藥物和治療方式的探索，有利于推動(dòng)保險(xiǎn)公司建立社保外目錄，進(jìn)而推進(jìn)社保目錄的發(fā)展。但是，一方面沒有任何數(shù)據(jù)積累，風(fēng)險(xiǎn)未知；另一方面，也需要避免濫用昂貴的自費(fèi)藥品，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)。安民告訴記者，出于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的把控，目錄外藥物報(bào)銷以新華保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)規(guī)定為參考。

而在賠付服務(wù)上，安民透露，將有重大突破：“新的兒童大病醫(yī)保將從傳統(tǒng)的理賠方式變成一種創(chuàng)新的理賠方式?！彼岬降膭?chuàng)新，是指通過保險(xiǎn)公司和試點(diǎn)縣新農(nóng)合、社保系統(tǒng)的無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)直接實(shí)時(shí)理賠，避免患者墊付醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)保的簡(jiǎn)報(bào)指出：“各地新農(nóng)合與社保報(bào)銷系統(tǒng)的建設(shè)水平良莠不齊。有的地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)信息化，絕大多數(shù)地區(qū)實(shí)時(shí)結(jié)算只存在電腦系統(tǒng)層面，無法真正實(shí)現(xiàn)病人不用預(yù)先墊付。在這種情況下，沒有墊付能力的家庭就會(huì)選擇放棄治療，這樣大病醫(yī)保的運(yùn)作及保障效果將大打折扣。”在古丈，這一情況有望得到顯著的改善。

多樣板逐步推進(jìn)

作為兒童大病醫(yī)保的首個(gè)試點(diǎn)，鶴峰在項(xiàng)目模型設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)產(chǎn)品類型及實(shí)施方案等方面進(jìn)行了創(chuàng)新和探索。而接下來，則是跨地區(qū)、多樣本的項(xiàng)目試點(diǎn)。鄧飛說：“我們主要是嘗試建立模式，鍛造提煉經(jīng)驗(yàn)，交國(guó)家項(xiàng)目參考。我們的優(yōu)勢(shì)決定我們是蓋樣板房的，不是當(dāng)包工頭去蓋很多房子。”今年1月1日，湖南古丈和云南漾濞同時(shí)啟動(dòng)兒童大病醫(yī)保。

古丈的創(chuàng)新在于對(duì)鶴峰經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)化：起付線充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，承保對(duì)象擴(kuò)大，嘗試自費(fèi)藥開放報(bào)銷20%。而云南省大理白族自治州漾濞彝族自治縣更為特殊：當(dāng)?shù)赜幸?、漢、白、回等17個(gè)民族，醫(yī)生匱乏，治療能力薄弱。漾濞試點(diǎn)的使命在于：一是建立跨越縣、州、省三級(jí)的救治和賠付綠色通道；二是進(jìn)行跨地域、多民族試點(diǎn)樣本研究。

此外，浙江開化也正在面對(duì)保險(xiǎn)公司招標(biāo)。開化的特殊在于，這是個(gè)“不差錢”的縣。2012年它的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19462元，農(nóng)民人均純收入9570元，1-16歲兒童占到56000人左右。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合和學(xué)平險(xiǎn)已基本解決了戶籍兒童的治病困難，且在出院費(fèi)用結(jié)算時(shí)各方所承擔(dān)費(fèi)用劃分清晰。

“選擇地處沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的開化，我們主要是想獲得更完整的樣本?！睆垜c峰解釋，大病醫(yī)保項(xiàng)目也重視不同地區(qū)、不同生存環(huán)境、不同收入情況下的適齡兒童發(fā)病率、治療狀況、治療費(fèi)用、治療狀態(tài)的研究。與其他試點(diǎn)不同，開化試點(diǎn)的款項(xiàng)由浙江當(dāng)?shù)孛襟w協(xié)助在浙江本地募集，目前已有超150萬元募款進(jìn)入。

安民指出，從保險(xiǎn)公司的角度而言，開化或?qū)㈤_創(chuàng)政府與多家保險(xiǎn)公司合作的新局面?！皳?jù)我所知，開化政府已經(jīng)和一家保險(xiǎn)公司有合作，如果另外一家保險(xiǎn)公司中標(biāo)，就將出現(xiàn)政府和多家保險(xiǎn)公司合作的局面，這種情況以后遲早會(huì)出現(xiàn)。”

此外，王珺也提出將再保險(xiǎn)機(jī)制引入開化，由再保險(xiǎn)公司對(duì)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司進(jìn)行分保?！熬统袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力而言，再保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力是最強(qiáng)的，保險(xiǎn)公司其次，政府最弱。如果引入再保險(xiǎn)，就將風(fēng)險(xiǎn)固化，更加可控?！钡罱K是否引入，尚未可知，大病醫(yī)保團(tuán)隊(duì)還將繼續(xù)對(duì)此進(jìn)行論證。

“最好還有北上廣作為一個(gè)試點(diǎn)，這樣就更加完整了！”探索一線城市對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保障的需求及操作模型，對(duì)于大病醫(yī)保團(tuán)隊(duì)而言，同樣具有吸引力。張慶峰透露，今年或?qū)⒗^續(xù)增加3-4個(gè)試點(diǎn)縣：“希望西北有一個(gè)！”