主持人：中歐商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南先生。

對(duì)話嘉賓：衛(wèi)計(jì)委法制司副司長陳寧姍女士。

人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅先生。

大病醫(yī)保試點(diǎn)鶴峰縣副縣長錢成玉女士。

新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司大病醫(yī)保項(xiàng)目總協(xié)調(diào)人安民先生。

蔡江南：首先我非常的榮幸有這個(gè)機(jī)會(huì)來到今天參加這個(gè)會(huì)議，和大家一起來探討一下我們國家去年整整是一年的國家大病醫(yī)保政策，一周年。我今天自己特別感動(dòng)，我知道自己個(gè)人在美國工作、學(xué)習(xí)、生活有20多年，我對(duì)美國的對(duì)西方的醫(yī)療衛(wèi)生的體制醫(yī)保比較熟，我自己覺得根據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，大病醫(yī)保是一個(gè)負(fù)擔(dān)非常重的事情。我這次聽說咱們國內(nèi)的公益基金來參與非營利組織參與這么一個(gè)重大的工作，對(duì)我來說我是非常感動(dòng)的。特別是在我們的國家本來社會(huì)組織相對(duì)來說不是特別發(fā)達(dá)，社會(huì)組織我看到它在參與這么一個(gè)重要的事情，我覺得對(duì)于推進(jìn)整個(gè)國家和社會(huì)的進(jìn)步是一個(gè)非常好的事。所以，對(duì)我來說今天是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。我們第一個(gè)模塊主要是想對(duì)大病醫(yī)保這個(gè)政策和我們基金會(huì)這一年來做的試點(diǎn)的工作做一個(gè)簡單的面上的了解。接下來首先請(qǐng)衛(wèi)計(jì)委法制司的副司長陳寧姍司長用一些簡單的話，談一下我們國家的大病醫(yī)保政策它的出臺(tái)的背景和政策的一些主要的特點(diǎn)。

陳寧姍：大家早晨好，謝謝主持人，非常高興有機(jī)會(huì)參加這樣一個(gè)論壇，而且剛才正像蔡老師介紹到的說我們也非常高興知道全國有這么多熱心公益事業(yè)的人在關(guān)心大眾的醫(yī)療保障的問題。剛才說到出臺(tái)的背景，我覺得這個(gè)話題可能要從我們國家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說起，因?yàn)橹袊F(xiàn)在有三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，一個(gè)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第二個(gè)是城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第三個(gè)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。所以，這三項(xiàng)基本的制度從設(shè)計(jì)上是覆蓋了全體的公民，目前的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到了95%以上。另外，我們還有一個(gè)醫(yī)療救助的計(jì)劃，所以這四項(xiàng)內(nèi)容在一起就構(gòu)成了我們國家基本醫(yī)療保障的一個(gè)框架。但是正如大家所知道的，這些保障的水平還不高，也就是大家能夠從中，比如說報(bào)銷的比例或者是在報(bào)銷的范圍上還有一定的限制，尤其是城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于它的籌資水平比較低，所以能夠保障的內(nèi)容和能夠報(bào)銷的比例還是有限的。所以，在這種情況下很多群眾在發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候就又面臨一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)，使他們家庭承擔(dān)的費(fèi)用面臨著困難。正是基于這樣一個(gè)我們所面臨的現(xiàn)實(shí)，所以六部委出臺(tái)了關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)救助的文件，這個(gè)文件出臺(tái)的目的就是為了進(jìn)一步減輕居民在患病的時(shí)候所面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上這個(gè)文件是對(duì)我們目前基本醫(yī)療保障制度的一個(gè)延伸，所以這是發(fā)布這個(gè)文件的主要目的，還是為了能夠減輕因病致貧和因病返貧。同時(shí)我們國家現(xiàn)在正在構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，也是為了能夠滿足群眾不同層次的需求，所以這個(gè)主要是解決群眾尤其是遇到高額的醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，他們所面臨的經(jīng)濟(jì)困難。這是主要的內(nèi)容。謝謝蔡老師。

蔡江南：第一輪先讓每一位嘉賓有發(fā)言的機(jī)會(huì)。接下來請(qǐng)保監(jiān)司監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅先生談一下，去年大病醫(yī)保的政策特別提到了希望引進(jìn)社會(huì)的商業(yè)醫(yī)保來參與大病醫(yī)保，保監(jiān)委本身也是發(fā)起人之一，請(qǐng)您談一談大病醫(yī)保有什么樣的意義。

孫東雅：大病醫(yī)保去年六部委共同出臺(tái)了大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見，我有幸參與了文件的起草工作。我認(rèn)為大病醫(yī)保制度主要是為了解決兩個(gè)問題。第一個(gè)問題，就像剛才陳司長講的解決城鄉(xiāng)居民人民群眾因病致貧、因病返貧問題。我們知道，經(jīng)過三年的醫(yī)改我們的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了超過95%的群眾，也就是說，人民群眾病有所醫(yī)的情況已經(jīng)基本得到解決，但是因病致貧、因病返貧，尤其是因大病致貧、因大病返貧的情況依然比較突出。我們經(jīng)常說一句俗話，辛辛苦苦30年，一病回到解放前。也就是說，出臺(tái)大病保險(xiǎn)制度第一個(gè)目的首要目的就是要解決因病致貧、因病返貧問題，也就是說在三項(xiàng)基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，通過大病醫(yī)保制度來進(jìn)一步提高人民群眾的保障水平，解決因病致貧、因病返貧問題。

第二個(gè)目的，大病保險(xiǎn)制度委托商業(yè)保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同的方式來承辦大病保險(xiǎn)，不同于三項(xiàng)基本醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都是由政府部門下屬的事業(yè)單位來承辦。大病保險(xiǎn)是委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同的方式來承辦，這也是全民醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中一個(gè)重要的機(jī)制創(chuàng)新，也就是說全民醫(yī)療保障體系這種運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新，通過從以前的政府自辦的模式變成委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入商業(yè)機(jī)制的方式來承辦。李克強(qiáng)總理經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)改就是要?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，我理解大病保險(xiǎn)的運(yùn)營方式也是醫(yī)改建機(jī)制的一個(gè)重大創(chuàng)新。謝謝！

蔡江南：今天我們這個(gè)組的發(fā)言人正好有兩個(gè)國家政府的人員，從宏觀的角度來談。接下來有兩個(gè)具體的操作農(nóng)村當(dāng)中大病醫(yī)保的機(jī)構(gòu)，從微觀的角度來給大家介紹一下大病醫(yī)保的情況。首先請(qǐng)湖北鶴峰縣的副縣長錢成玉副縣長談一下在鶴峰縣里，他們這一年推廣兒童的大大病醫(yī)保項(xiàng)目的基本情況。

錢成玉：謝謝主持人。今天非常榮幸能參加這樣一個(gè)論壇活動(dòng)，鶴峰縣是在湖北省的西部，與湖南省張家界接壤，說起張家界大家都很清楚。從去年7月份開始我們跟鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?；饡?huì)合作的情況來總結(jié)一下我們自己在實(shí)施大病保險(xiǎn)過程當(dāng)中的一些好的做法，包括我們面臨的一些問題，特別是在這里跟新華保險(xiǎn)公司和基金會(huì)一起來合作。

應(yīng)該說這是一個(gè)創(chuàng)新，在基層感覺到過去縣級(jí)政府面臨的最大的一個(gè)民事問題就是老百姓的就醫(yī)問題。過去我們新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，?；镜膯栴}基本解決，但是在具體的工作當(dāng)中，正如陳司長所說的，發(fā)生高額費(fèi)用這一塊是我們政府面臨的最大的要解決的民生問題。對(duì)于一些家庭可能說因?yàn)橐粋€(gè)大病的到來使這個(gè)家庭完全破產(chǎn)，甚至從此幾代人背上重重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以至于有些病很多老百姓特別困難的放棄了治療，本來有錢能治好的就放棄了治療。針對(duì)這種情況我們?cè)诠ぷ鞯奶剿鬟^程當(dāng)中也有過一段政府來做這件事的路子，2011年縣政府當(dāng)時(shí)自己財(cái)政擬定了100萬大病保險(xiǎn)救助基金，在救助基金實(shí)施的過程中，我們覺得沒有對(duì)口醫(yī)院進(jìn)來，在實(shí)施過程中有一些不好操作的地方。2012年鄧飛先生以及眾多愛心人士發(fā)起的免費(fèi)午餐活動(dòng)進(jìn)入鶴峰縣以后，我們?cè)谶@個(gè)項(xiàng)目上又進(jìn)行了探索，把商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加入到項(xiàng)目的實(shí)施當(dāng)中來。通過實(shí)施以后好處一個(gè)是首先專業(yè)機(jī)構(gòu)有專業(yè)的人才、專業(yè)的隊(duì)伍，對(duì)相關(guān)的一些信息的處理更加科學(xué)，從專業(yè)的角度實(shí)施這項(xiàng)工作更加的科學(xué)。我們明顯的感覺到從保障比例這一塊，我對(duì)去年實(shí)施以來做了一個(gè)初步的統(tǒng)計(jì)，大病醫(yī)保的救助這一塊的資金占的比例是35%左右，大病的保險(xiǎn)這一塊賠償?shù)念~度在45%左右，這樣就占的80%。老百姓自己掏錢的部分大概在20%。這樣一個(gè)比例應(yīng)該說對(duì)于一個(gè)家庭，患重病的家庭來說，通過一些辦法來解決，還是能夠解決問題的。這是我們感覺到的一個(gè)最大的保障的改變，應(yīng)該說我們對(duì)老百姓病有所醫(yī)這塊的保障水平有了很大的提高。這應(yīng)該說是我們最大的收獲或者說是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)。

這項(xiàng)工作在推進(jìn)過程當(dāng)中，我們也感受到帶來的直接的效果，過去有些病老百姓是沒錢治病，首先是解決得了重病以后治不治的問題，現(xiàn)在面臨的是能不能治好的問題，這個(gè)水平就提高了很多。我們?cè)谶^程當(dāng)中有一些案例，像白血病，像這些難治的病癥。過去有一些家庭面臨這樣的患兒基本就是等，但是現(xiàn)在是家長沒有專家說這個(gè)病治不好，我就一定要治下去，有了這樣態(tài)度的轉(zhuǎn)變。那是因?yàn)槲覀兊谋ｋU(xiǎn)政策，大病救助政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，這一系列整體的政策，就像剛才陳司長介紹的這樣一個(gè)完整的體系給了我們這些患病家庭的一個(gè)強(qiáng)大的精神支撐和實(shí)力保障。這是最大的變化，我就先說這么多，謝謝！

蔡江南：接下來大病保險(xiǎn)具體的實(shí)施是由新華人壽保險(xiǎn)來承接這個(gè)項(xiàng)目的，有請(qǐng)新華保險(xiǎn)股份有限公司大病醫(yī)保項(xiàng)目總聯(lián)絡(luò)人安民經(jīng)理，請(qǐng)他來介紹一下實(shí)施大病醫(yī)保過程中的一些項(xiàng)目的情況。

安民：謝謝主持人，也謝謝大病醫(yī)?；饡?huì)，給我們新華保險(xiǎn)公司參與到社會(huì)公益項(xiàng)目的機(jī)會(huì)。我先談一下對(duì)于大病醫(yī)保新政的理解，從我個(gè)人來看大概有幾點(diǎn)。首先第一實(shí)施大病醫(yī)保項(xiàng)目它有其必要性。因?yàn)楝F(xiàn)在咱們的社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋面也是越來越廣，但是在我們的實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)它的深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。舉一個(gè)具體的例子，在我們所服務(wù)的一個(gè)縣的大病醫(yī)保項(xiàng)目過程中，一個(gè)兒童2年前患了白血病，由于沒有更多的費(fèi)用的治療，他采取的辦法是中醫(yī)的保守治療，也就是說始終得不到一個(gè)妥善的完整的體系化的治療。在2012年有了大病醫(yī)保項(xiàng)目以后，他決定進(jìn)入到系統(tǒng)的治療當(dāng)中，他的生命才真正有可能得以保全。所以從這個(gè)角度來講，我們認(rèn)為大病醫(yī)保項(xiàng)目是非常有必要的。同時(shí)我們認(rèn)為大病醫(yī)保項(xiàng)目也有其必然的特性。我們國家的政府是越來越關(guān)注老百姓的民生，體諒老百姓的福祉，腳踏實(shí)地的為老百姓做工作。從這個(gè)角度來講，由于政府的支持，相信這個(gè)大病醫(yī)保項(xiàng)目也會(huì)逐漸的由社會(huì)推動(dòng)變成政府的一種行為，進(jìn)而產(chǎn)生整體的社會(huì)效應(yīng)。我先從理解上講這樣幾點(diǎn)，謝謝大家！

蔡江南：我簡單介紹一下國外的情況。我對(duì)美國的醫(yī)療體系比較熟，在美國大病醫(yī)保的問題是怎么解決的？我簡單的介紹一些情況。中國過去新醫(yī)改的三到四年當(dāng)中解決了一個(gè)很大的問題，把醫(yī)改的覆蓋面從原來比較少的覆蓋面一下子擴(kuò)大到90%以上或者95%的人群，這是一個(gè)巨大的進(jìn)步，但是我們知道由于我們國家整個(gè)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還處于一個(gè)相對(duì)比較低的階段。所以，它必須是逐步的這么來走。先是打開覆蓋面，然后逐步的提高醫(yī)保的水平。在目前的社會(huì)醫(yī)保上，由于對(duì)于保障福利我們有一個(gè)封頂線，在人均收入的6部以上，6倍以上如果全是職工，由于你的收入水平比較高可能它的水平就比較高，但是農(nóng)村6倍相對(duì)來說就比較低了。一旦發(fā)生比較大的大病的話，可能6倍就沒辦法來解決。在發(fā)達(dá)國家，像美國的情況，它的封頂線是封的個(gè)人，個(gè)人每年發(fā)生的費(fèi)用的支出最高比方說超過了幾千美金以后，所有的醫(yī)保都給你解決了。所以封頂是封在不同的方面，這是基本制度上的保障，這是一個(gè)區(qū)別。

當(dāng)然在這個(gè)情況下，他還要通過其他的方法。比如在美國你是窮人的話，特別貧困了以后，那么就參加政府舉辦的窮人醫(yī)保，在窮人醫(yī)保當(dāng)中，個(gè)人是沒有起付線，沒有任何共付的水平的。這也是一個(gè)解決大病情況的方法。還有一個(gè)方法，美國大病醫(yī)保也是一個(gè)社會(huì)多元的解決方案，不完全是政府一方來解決，還有通過醫(yī)院和醫(yī)生，他會(huì)提供一部分的免費(fèi)的醫(yī)療。因?yàn)樵诿绹闹贫认?，有很多的醫(yī)院是非營利的組織，政府對(duì)他免稅，所以他需要提供一定的公益性的服務(wù)。所以一旦碰到一些大病，窮人付不起錢，醫(yī)院就需要免費(fèi)提供服務(wù)。還有藥廠，我們有很多特別是抗癌的新要，藥廠也會(huì)對(duì)一些特別窮困的人提供免費(fèi)的藥品。這也是一個(gè)手段。

我們知道奧巴馬醫(yī)改和中國的新醫(yī)改前后差了一年，中國的新醫(yī)改方案是2009年通過的，奧巴馬的醫(yī)改是2010年通過的。奧巴馬醫(yī)改方案當(dāng)中有一條很重要的措施也是和解決大病醫(yī)保是有關(guān)的，什么措施？原來在美國商業(yè)醫(yī)保是有一條的，商業(yè)醫(yī)?？梢詻Q定不保你在買我醫(yī)保之前所發(fā)生的疾病，就是事先存在的病況。您今年1月1號(hào)買我的保險(xiǎn)，去年1月1號(hào)之前得的病都不存在這個(gè)保險(xiǎn)中，這往往使得一些大病的病人沒有得到保障。所以，奧巴馬的新醫(yī)改把這條給取消了，要求所有的商業(yè)醫(yī)保必須把購買保險(xiǎn)之前存在的任何的病都要保進(jìn)來。所以這也是一個(gè)解決大病的方法。即使在美國發(fā)達(dá)國家，他解決大病醫(yī)保也是通過社會(huì)多元的共同的努力，也是一個(gè)逐步的發(fā)展的過程，也不是一步到位的。所以從這點(diǎn)來看，咱們中國在目前這個(gè)情況下，逐步往前推進(jìn)，而且通過社會(huì)的公益組織、商業(yè)醫(yī)保來參與的話，我覺得也是一個(gè)比較有規(guī)律性的做法。

接下來我問第二輪的問題，問完以后開放一部分的時(shí)間讓大家參與提問。我們知道，新農(nóng)合在我們國家是三大社會(huì)醫(yī)保之一，至少到目前為止新農(nóng)合還是衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)管理，目前媒體報(bào)道的很多三大醫(yī)保將來歸屬的問題，到底是往人保走，還是往衛(wèi)計(jì)委走，塵埃還沒有落定，我們拭目以待。但是我們還想聽聽陳司長談?wù)?，新農(nóng)合開展大病醫(yī)保試驗(yàn)是幾年前就開始了的，我們想聽聽這方面的基本情況。

陳寧姍：謝謝蔡老師。關(guān)于新農(nóng)合開始推大病保障的時(shí)候是從病種做起的，當(dāng)時(shí)是有幾個(gè)想法。一個(gè)是如果我們?nèi)シ治鲆幌聦?dǎo)致居民大額費(fèi)用主要是哪些疾病，我們就可以從這些大病來入手。所以，當(dāng)時(shí)做了一個(gè)分析從一開始試點(diǎn)，我們先找出了八個(gè)能夠造成居民大額費(fèi)用的一些疾病。比如說白血病、尿毒癥等等這樣一些病，開始試點(diǎn)。這個(gè)想法最初一個(gè)是因?yàn)椴⒉皇撬械牟《紩?huì)導(dǎo)致大額的費(fèi)用，所以有一些重點(diǎn)疾病。第二個(gè)方面就是這些病最好是它的治療路徑比較清晰，因?yàn)橹委熉窂角逦?，它的費(fèi)用就是可預(yù)測的。因?yàn)榇蠹抑?，我們?cè)瓉碜鲂罗r(nóng)合的大病保障是在新農(nóng)合現(xiàn)有的資金當(dāng)中，由于新農(nóng)合的籌備資金又比較低，不可能一下子把所有的大病都納入進(jìn)來，那樣會(huì)造成資金的風(fēng)險(xiǎn)。又是大病重病，它的治療路徑比較清晰，費(fèi)用能夠在我們可以測算的范圍之內(nèi)。另外第三點(diǎn)，我們還考慮到大病的效果，如果我們?nèi)プ龀杀拘Ч治龅脑挘覀円蚕Ｍ哆M(jìn)去的每一分錢能夠?qū)Σ∪说牟∏槠鸬阶饔?，能夠真正挽救病人的生命。?shí)際上是從這三個(gè)方面確定了一些大病，開始了大病的試點(diǎn)。目前大病已經(jīng)從最初的八種大病，后來擴(kuò)展到十二種，現(xiàn)在已經(jīng)到了二十種。

我剛才也很高興，在開會(huì)之前的時(shí)候跟錢縣長有一個(gè)很短暫的交流，因?yàn)榈侥壳盀橹刮疫€沒有機(jī)會(huì)去到鶴峰縣看他們的試點(diǎn)，我覺得這是一個(gè)很有意思的試點(diǎn)，而且他們做了大量的工作，包括我們的公益基金的發(fā)起人，還有保險(xiǎn)公司都在做這種努力。我跟她短暫的交流我就了解到一個(gè)信息，雖然他們這次并沒有從病入手，他們是從超過居民能負(fù)擔(dān)的高額費(fèi)用的角度入手的，但是我剛才問了一下錢縣長，因?yàn)檫@個(gè)是兒童的基金，兒童這些病也主要集中在比如白血病、再生障礙生貧血，還有一些小兒的先天性心臟病，一些先天性的疾病。我就覺得分析的結(jié)果實(shí)際上跟我們當(dāng)初選擇這些大病最終的結(jié)果是很相似的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們新農(nóng)合在推行大病保障的時(shí)候還沒有這個(gè)文件，所以是從大病入手，下一步大病的保障跟我們現(xiàn)在文件當(dāng)中的要求也要進(jìn)一步的銜接。所以這個(gè)問題我主要回答到這兒。

剛才很有意思我聽到安先生講到一個(gè)問題，也想跟安先生探討一下，也跟在座的各位有一個(gè)交流。安先生說到一個(gè)例子，在接受治療的時(shí)候開使用的是中醫(yī)的治療，但是后來就納入了規(guī)范的治療程序。我是想跟安先生說，其實(shí)在規(guī)范的治療程序當(dāng)中完全可以包括中醫(yī)、中藥的技術(shù)在里面，我希望大家能夠從這個(gè)角度去想，我們?cè)谥贫ㄒ?guī)范治療程序的時(shí)候既可以有西醫(yī)的治療方法，也可以有中醫(yī)的治療方法，因?yàn)槲覀兊睦砟钍且Ｕ暇用竦拇蟛∈顾麄兡軌蛘嬲倪x擇到那些能夠?qū)λ麄儾∏橛泻锰幍闹委煷胧?。其?shí)我們是從很多方面來推動(dòng)，不僅僅是從保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)報(bào)銷的角度，比如我們還在推進(jìn)基本醫(yī)藥保障制度，推行是需要我們逐步解決的，但是我們的理念是能夠推進(jìn)使用那些安全、有效、方便、價(jià)廉的藥物，同時(shí)我們也推進(jìn)適宜技術(shù)的使用。在適宜技術(shù)當(dāng)中，有很多是中醫(yī)中藥的技術(shù)，我想可能在座的很多人都用過一些中醫(yī)中藥的適宜技術(shù)，它在治療很多疾病的過程當(dāng)中還是非常有效的。我也希望我們的試點(diǎn)縣在下一步確定報(bào)銷范圍的時(shí)候能夠考慮給適宜技術(shù)更大的報(bào)銷比例，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去使用這些適宜技術(shù)和藥物。不管是籌到多少錢，從基金的發(fā)起人來說，我們當(dāng)然是希望盡可能的籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障，但是無論怎么籌集資金，我覺得在一定程度上資金資源都是有限的。所以，在有限的資源和資金范圍內(nèi)我們一定要去提高資金的使用效率，而推進(jìn)適宜技術(shù)適宜藥物以及我們將來適宜人才的使用。這都是我們利用有限資金去做更多有效治療的途徑，謝謝各位朋友。

蔡江南：接下來問一下孫調(diào)研員，保監(jiān)會(huì)現(xiàn)在也面臨著一個(gè)新的監(jiān)管任務(wù)的對(duì)象的不同，我們知道大病醫(yī)保本身是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)比較高的工作，我不知道在中國這一年當(dāng)中大病醫(yī)保推進(jìn)以來，目前商業(yè)醫(yī)保加入投保的情況怎么樣。咱們國家的商業(yè)醫(yī)保我不清楚盈利性和非營利性的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樵诿绹梢钥吹綇氖律鐣?huì)醫(yī)保的承保單位有許多是非營利性的商業(yè)醫(yī)保加入的。請(qǐng)教一下孫調(diào)研員中國國內(nèi)的情況是怎么樣的？

孫東雅：謝謝主持人，我做個(gè)簡單的回應(yīng)。從去年8月份六部委出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)文件，許多地方都在積極試點(diǎn)、積極推進(jìn)。截止到今年6月底，從我們統(tǒng)計(jì)的情況來看，九家保險(xiǎn)公司在全國21個(gè)省84個(gè)地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，目前城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)已經(jīng)超過了2億人，應(yīng)該說各項(xiàng)工作正在有序推進(jìn)。這是第一個(gè)方面。

第二個(gè)方面城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有三個(gè)感受。第一個(gè)感受可以說是責(zé)任重大。按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見的規(guī)定，要逐步推進(jìn)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上搞大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)覆蓋的人口按照目前新農(nóng)合和居民醫(yī)保覆蓋人數(shù)來計(jì)算，也就是說將來大病醫(yī)保覆蓋的人數(shù)可能要超過10億人?？梢哉f大病保險(xiǎn)既是一個(gè)重大的民生工程，也是一個(gè)重大的民心工程。我們理解這絕對(duì)不僅僅是涉及一個(gè)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)發(fā)展問題，而是一個(gè)重大的民生工程、民心工程。所以我們要求所有開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須站在講政治、負(fù)責(zé)任、顧大局的高度來開展保險(xiǎn)公司的工作，出發(fā)點(diǎn)是為了廣大城鄉(xiāng)居民服務(wù)。

同時(shí)我們也深刻的感覺大開展大病保險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。大病保險(xiǎn)不同于商業(yè)健康保險(xiǎn)，在大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過程中，涉及的參與的主體很多，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)要積極與政府部門溝通，接受發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、民政等相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。同時(shí)服務(wù)鏈條很長，包括各地大病保險(xiǎn)保障方案的設(shè)計(jì)、專屬產(chǎn)品的開發(fā)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理、保障對(duì)象的服務(wù)等等，這是一條服務(wù)鏈條非常長的業(yè)務(wù)。

第三，大病保險(xiǎn)同商業(yè)健康保險(xiǎn)不同。商業(yè)健康保險(xiǎn)存在事前的核保程序，在一定程度上也規(guī)避了一些經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)，但是大病醫(yī)保沒有核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，所以這種風(fēng)險(xiǎn)管控和產(chǎn)品設(shè)計(jì)也對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營提出了很高的要求。

蔡江南：接下來再請(qǐng)錢縣長來談?wù)?，?jù)我所知湖北鶴峰縣本身你們還是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)比較落后的縣，不是太發(fā)達(dá)，在這樣的情況下，你們要舉行大病醫(yī)保，在實(shí)施的這一年當(dāng)中你們有沒有碰到什么樣的困難，有什么樣的問題？而且我們聽說你們最近還是從兒童大病醫(yī)保出發(fā)，自己還想進(jìn)一步推廣到全民，想聽聽您這方面的考慮，工作中碰到了什么樣的問題和挑戰(zhàn)？

錢成玉：謝謝蔡老師。先對(duì)鶴峰縣的狀況做一些介紹。鶴峰縣是一個(gè)國家級(jí)的貧困縣，全縣人口22萬人，我們的農(nóng)民人均純收入2012年只有4803元，水平很低。財(cái)政也非常困難，像我們2012年的財(cái)政總收入只有2.52個(gè)億，地方一般預(yù)算收入只有1.66個(gè)億。財(cái)政的保障水平也是非常低的，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊我們的參保率還是比較高的。現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率是98.18%，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率是99.62%，是這樣一個(gè)水平，基本做到全覆蓋。22萬人農(nóng)村人口占了19.74%，這樣的比例應(yīng)該說我們的醫(yī)療保障基本是做到了全覆蓋。

在這個(gè)過程當(dāng)中，我們?cè)诨鸸芾磉@一塊也應(yīng)該向大家介紹一下，因?yàn)槲覀冞@樣高的參保率，保障水平是怎么樣的？去年2012年年底，現(xiàn)在加上國家的各級(jí)補(bǔ)助是280，老百姓新農(nóng)合是60塊錢，加一起是340，新農(nóng)合的基金達(dá)到了5746萬這樣的水平。在使用過程當(dāng)中老百姓一般的治療政策內(nèi)的報(bào)銷費(fèi)用達(dá)到了75%，這樣的一個(gè)比例。我們基金的使用率達(dá)到了95%，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金使用上，按現(xiàn)在的政策基金使用還是在風(fēng)險(xiǎn)之內(nèi)的。但是我們對(duì)大病保險(xiǎn)的提出，做這個(gè)項(xiàng)目的來由在先前已經(jīng)做了一個(gè)介紹，因?yàn)槲覀兛h里當(dāng)初面臨這樣民生問題的時(shí)候，自己財(cái)政拿了100萬，這個(gè)錢每年預(yù)算100萬，叫大病救助基金。當(dāng)時(shí)制定了一個(gè)起付線，除了兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以外，自付部分超過3萬塊錢以上的報(bào)銷50%，最高限額是10萬塊。前提是因?yàn)槲覀冃罗r(nóng)合的報(bào)銷比例最高限額在去年是8萬塊錢，超過8萬塊錢的高額的費(fèi)用怎么辦？我們就在這個(gè)基金里面再去報(bào)銷50%最高限額10萬塊錢。這個(gè)項(xiàng)目縣政府在實(shí)施的過程中，實(shí)施了兩年，感覺有這樣一個(gè)問題。我們?cè)谧龅臅r(shí)候3萬塊錢以下的家庭也很困難，也很多，但是我們不能把他們納入進(jìn)來，但是有些家庭就因?yàn)?、2萬塊錢孩子和家人就治不了，這樣的家庭怎么辦，這個(gè)問題怎么解決？我們帶著這樣的問題進(jìn)行了探討，資金有限，財(cái)政壓力也很大，當(dāng)時(shí)有一個(gè)想法，通過募捐的方法把我們資金做大，當(dāng)然不能解決起付線的問題，2013年我們把起付線標(biāo)準(zhǔn)提高到5萬塊錢。由于現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用越來越高，這個(gè)問題還是不能解決，后來我們就通過了一個(gè)機(jī)制的創(chuàng)新，做了一個(gè)大病保險(xiǎn)，跟我們的公益組織跟我們的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來合作。我們當(dāng)時(shí)主要針對(duì)的是16歲以下的鄉(xiāng)村兒童，為什么？在我們那里面太大，當(dāng)時(shí)是示范性的，做不了，因?yàn)楹⒆邮亲鎳奈磥?，也是我們的未來，如果說把孩子的事情能夠從這個(gè)上面做好的話，我們對(duì)整個(gè)全民大病保險(xiǎn)進(jìn)行推行就可以積累一些經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)是基于這樣的考慮。所以我們和中國鄉(xiāng)村兒童保險(xiǎn)基金會(huì)、新華保險(xiǎn)公司組合在一起來基于這樣一個(gè)前提，即要做這個(gè)事，后來鄉(xiāng)村兒童基金會(huì)選擇鶴峰縣是因?yàn)橹拔覀冏隽嗣赓M(fèi)午餐，公益組織和政府合作了非常好。他們當(dāng)時(shí)提出來我們?cè)俳又献饕粋€(gè)項(xiàng)目，這樣就一拍即合，我們有這樣的需求來做這個(gè)事。

在做的過程當(dāng)中，因?yàn)榛饡?huì)這一塊人才濟(jì)濟(jì)，解決了當(dāng)?shù)卣荒芙鉀Q的專業(yè)人員的問題。在這個(gè)上面他們采取的是招投標(biāo)的方式，這樣新華保險(xiǎn)公司是中標(biāo)單位，這樣形成了政府部門+基金會(huì)+商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)這樣一個(gè)共同合作的模式來推行這項(xiàng)工作。在推行過程當(dāng)中，應(yīng)該說推行的非常順利，到現(xiàn)在為止享受到大病保險(xiǎn)福利好處的應(yīng)該說該治的孩子都參加了治療，應(yīng)該賠付的都已經(jīng)賠付了。當(dāng)時(shí)的模式是公益組織捐款給每一個(gè)孩子，最開始定的孩子范圍是6到16周歲，每人買75塊錢的商業(yè)保險(xiǎn)。賠付比例是怎么樣的？根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人在新農(nóng)合報(bào)銷以后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后的自付費(fèi)用超過5000塊錢的部分就納入商業(yè)保險(xiǎn)的賠付范圍。分兩個(gè)段，第一段是10萬塊錢以下5000塊錢以上的，賠付比例是90%，超過10萬塊錢以上賠付的比例是100%。這個(gè)額度就非常高了。所以說這里面大額的費(fèi)用，自己在后期的治療，自付費(fèi)用也就是5%到10%。我們也根據(jù)保險(xiǎn)資金的使用情況不斷的跟新華保險(xiǎn)在合同方面有一些切磋，商榷以后看能不能把賠付的比例再提高一點(diǎn)，后來我們又把1到6歲的兒童加進(jìn)來了，前面沒有納入進(jìn)來的又納入進(jìn)來了。這樣納入進(jìn)來之后，我們支付的比例增加了大概30%左右。在做這個(gè)項(xiàng)目的過程中，我感覺現(xiàn)在的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為政府分憂，為老百姓解決民生這一塊，通過合作應(yīng)該說是做的非常好。在報(bào)銷的第一個(gè)階段，10萬塊錢開始定的是90%，定期商榷以后提到95%，又提高了一個(gè)比例，老百姓自付部分只有5%。這個(gè)工作確實(shí)是有它的必要性。

關(guān)于我們縣里面下一步要做的事，隨著國家六部委政策的出臺(tái)，今年6月20號(hào)安石州委州政府已經(jīng)出臺(tái)了文件，推行全民的大病保險(xiǎn)，這個(gè)工作從7月份以后就全面實(shí)施，元月一號(hào)開始執(zhí)行政策。州里面定的最低的報(bào)銷以后自付部分8000塊錢以上就可以報(bào)銷，也是分段，8000到3萬報(bào)銷50%，國家的政策也是不能低于50%。3萬到5萬是60%的報(bào)銷比例，5萬塊錢以上70%。這是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，上面沒有封頂線，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)最大的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然這個(gè)最大的風(fēng)險(xiǎn)是以保險(xiǎn)公司最高額度，他承擔(dān)的總體的額度是1000萬為線，超過1000萬就不再支付。對(duì)于保險(xiǎn)公司我們州里面定的是只能給他一個(gè)規(guī)定的盈利利潤，費(fèi)用的4%以內(nèi)。包括運(yùn)行成本所有的4%，剩下的如果說基金有結(jié)余，我們就把基金再轉(zhuǎn)到下一年度，是這樣一種運(yùn)行。這個(gè)政策通過我們過去的試點(diǎn)，再到現(xiàn)在的規(guī)范運(yùn)作，這個(gè)過程我們感覺到保障是越來越規(guī)范了。應(yīng)該說商業(yè)保險(xiǎn)在今后的過程中要做的事是涉及到報(bào)銷單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。今天東軟公司的老總也過來了，要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)做起來，做到即時(shí)支付，這就非常好。謝謝大家！

蔡江南：聽了縣里的介紹，使得我們了解了具體的情況，也是非常的鼓舞。接下來再有請(qǐng)新華保險(xiǎn)，因?yàn)槲覀冎郎虡I(yè)醫(yī)保本身是需要有一定的盈利的，而且大病醫(yī)保本身又是一個(gè)非常特別大的東西。我們很想知道從商業(yè)保險(xiǎn)公司的角度來看，他為什么有這個(gè)動(dòng)力。因?yàn)樵趪馕铱梢钥吹矫绹暮芏啾ｋU(xiǎn)公司對(duì)于大病的病人是千方百計(jì)的想要避免，要找好的，回避大病的風(fēng)險(xiǎn)。從我們國家目前的情況，為什么咱們商業(yè)醫(yī)保的公司還有積極性要做這個(gè)事情。特別是我想聽一下新華保險(xiǎn)在具體的操作這個(gè)項(xiàng)目的過程當(dāng)中怎么控制保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這當(dāng)中有盈利嗎？有多少盈利？

安民：這確實(shí)是一個(gè)涵蓋范圍很廣的問題，我也謝謝陳司長，完全同意陳司長的意見，但是我想做一個(gè)小的修正。剛才說的中醫(yī)，實(shí)際上應(yīng)該是鄉(xiāng)醫(yī)，他們沒有進(jìn)入正規(guī)的醫(yī)療體系，只是由當(dāng)?shù)孛耖g的中醫(yī)來進(jìn)行保守性的治療，因?yàn)闆]有錢。說一個(gè)數(shù)字，在我們的統(tǒng)計(jì)過程中，沒有大病醫(yī)保與有大病醫(yī)保相比，有了大病醫(yī)保以后2萬塊錢以上支付的一下增長了50%，也就是說很多人因?yàn)橛辛隋X而去看病。這就說明了一個(gè)問題，說明了老百姓有很多不是不愿意看病，是因?yàn)闆]有錢，沒有辦法去看病。所以就采取了用鄉(xiāng)醫(yī)，用土辦法保守治療的方式。

下面我回答主持人帶來的問題。新華保險(xiǎn)為什么要參與到公益事業(yè)中，首先我想說的是社會(huì)責(zé)任。當(dāng)保險(xiǎn)公司進(jìn)入到保險(xiǎn)市場，他同時(shí)就肩負(fù)起了社會(huì)責(zé)任。肩負(fù)起了社會(huì)穩(wěn)定的責(zé)任。因?yàn)榇蠹抑?，保險(xiǎn)公司有一個(gè)社會(huì)穩(wěn)定劑的作用，各家保險(xiǎn)公司都具有這樣的作用，說到新華，新華還擁有一顆公益之心，新華一直熱心于公益項(xiàng)目。從婦女基金會(huì)推行的母親水窖和郵包，新華保險(xiǎn)都參與進(jìn)來了。當(dāng)新華保險(xiǎn)知道這個(gè)事情之后，從上層領(lǐng)導(dǎo)一直到下層的員工都積極參與到競標(biāo)之中，所遵循的理念就是微利不盈利，甚至虧本，作為新華保險(xiǎn)來講也愿意加入到公益隊(duì)伍當(dāng)中。這表明新華保險(xiǎn)一直堅(jiān)持著公益之心。

作為保險(xiǎn)公司來講，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其運(yùn)作的規(guī)律，新華參與這個(gè)項(xiàng)目也是通過這種形式來去了解或者積累一些相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，以便于作為商險(xiǎn)公司參與到社會(huì)保障體系當(dāng)中，為廣大的老百姓提供我們商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)支持創(chuàng)造一些條件。這是新華保險(xiǎn)參與這次項(xiàng)目的初始的動(dòng)機(jī)。

涉及到剛才主持人說的具體怎么經(jīng)營。其實(shí)我個(gè)人認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到這個(gè)項(xiàng)目還是具有相當(dāng)大的優(yōu)勢，第一個(gè)是跨地區(qū)商業(yè)運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)。新華保險(xiǎn)公司是全國第三大的壽險(xiǎn)公司，我們的網(wǎng)絡(luò)是遍布全國各地的，我們的經(jīng)營也遍布全國。所以說我們?cè)陂L期經(jīng)營的過程當(dāng)中已經(jīng)經(jīng)營了十六、七年，積累了相當(dāng)?shù)目绲貐^(qū)的工作經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)營經(jīng)過，我們面臨的大病醫(yī)保這個(gè)項(xiàng)目中所涉及的就診人群，他們面對(duì)的條件是區(qū)域報(bào)銷，但是就診范圍全是跨地區(qū)的。在這種情況下，我們可以利用我們跨地區(qū)的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)去滿足這些就診患者的需求。

第二，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有的較強(qiáng)投資資金投放能力。作為全國第三大壽險(xiǎn)公司，我們?cè)陂L時(shí)間的經(jīng)營過程當(dāng)中也積累了豐富的資金運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)以及能力。資金運(yùn)作的好壞直接決定著資金的效能，也就是說利用保險(xiǎn)公司專業(yè)資金的運(yùn)作能力大大提高所積累起來資金的運(yùn)作效能。

第三，保險(xiǎn)公司有較強(qiáng)的服務(wù)支撐能力。這里面包括道德風(fēng)險(xiǎn)的辨別能力，同時(shí)還包括了理賠案件的離地能力，還包括迅速的理賠支付能力。這顯然是對(duì)社會(huì)保障體系的有效補(bǔ)充。這是從保險(xiǎn)公司所具有的優(yōu)勢來看。

剛剛主持人提到關(guān)于盈利的情況。鶴峰縣賠付的人大概是63個(gè)人，截止到現(xiàn)在，賠付的金額69萬多，近70萬，還在陸續(xù)的賠付過程中。搞過商業(yè)保險(xiǎn)的人都知道，尤其是健康險(xiǎn)第三年保險(xiǎn)公司還能盈利，第二年可能就進(jìn)入到不虧不賺的階段，第三年進(jìn)入賠本的階段，這在于老百姓對(duì)于保險(xiǎn)的認(rèn)知，當(dāng)他認(rèn)知了他就愿意報(bào)銷了。所以從最初的我們都著急，資金賠不出去這種狀況，到現(xiàn)在陸陸續(xù)續(xù)的賠付人群越來越多，其實(shí)對(duì)于新華來講面臨的給付的壓力也越來越大。無論怎么樣，從新華來講從我們的高層高管一直到基層員工堅(jiān)持這顆公益之心那是一直不變的，謝謝大家！

蔡江南：接下來還有點(diǎn)時(shí)間開放給聽眾，看看大家有什么問題問這一組的發(fā)言人。

提問：謝謝，我是騰訊財(cái)經(jīng)的，我想問一下陳司長一個(gè)問題。你有提到大病醫(yī)保正在推進(jìn)，確?；颊吣軌蛴玫奖容^便宜的藥。我想咨詢一下，您剛剛說到確保使用到便宜的藥物的制度具體內(nèi)容是什么？想問一下最近有提到藥品的價(jià)格，避免不了提到GSK，GSK事件是不是有助于醫(yī)保價(jià)格的下降？謝謝！

陳寧姍：謝謝蔡老師，謝謝提問的同志。你是提了兩個(gè)問題，第一個(gè)關(guān)于推進(jìn)適宜技術(shù)和藥物這是我們一貫的政策，因?yàn)檫@病不涉及單獨(dú)某一項(xiàng)的政策，因?yàn)獒t(yī)療有很多政策出臺(tái)，很多政策出臺(tái)我們掌握的一個(gè)原則就是要推進(jìn)適宜技術(shù)和適宜藥物的使用和人才的培養(yǎng)。談到藥物的事情，現(xiàn)在在醫(yī)改的進(jìn)程當(dāng)中從2009年開始了新一輪的改革，大家都非常關(guān)心。你說到基本藥物實(shí)際上我們是有五個(gè)方面的改革，醫(yī)療保障體系是一個(gè)方面，剛才你談到的基本藥物制度是另外一個(gè)方面。所以是五項(xiàng)改革之一，要建立基本藥物制度。

在2009年的時(shí)候出臺(tái)了一個(gè)國家基本藥物清單，這個(gè)目錄是基層版，所以當(dāng)時(shí)的政策要求是所有的政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物。現(xiàn)在我們已經(jīng)又出臺(tái)了另一個(gè)國家基本藥物的目錄，這個(gè)目錄就不再是局限于基層版，而是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該首先選擇使用的一個(gè)基本藥物的目錄。與基本藥物目錄有關(guān)的有一系列的政策，像關(guān)于基本藥物的使用政策，總之在基本藥物的流通使用過程當(dāng)中來推動(dòng)這些基本藥物的使用。因?yàn)榛舅幬锏腻噙x它的原則就是安全有效，而且是經(jīng)過長期使用檢驗(yàn)的，同時(shí)它的價(jià)格也是比較低廉的，這樣有利于我們?cè)谝欢ń?jīng)費(fèi)和資源的前提下，讓更多的人享受到適宜的醫(yī)療服務(wù)。

提問：各位嘉賓好，我是《南方都市報(bào)》的記者，有個(gè)問題問一下陳司長。我了解到鄧飛他們搞的兒童大病醫(yī)保，已經(jīng)在中國4個(gè)縣搞了試點(diǎn)。之前他們做了免費(fèi)午餐已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了公益組織先行，政府跟進(jìn)的模式。我就想問一下，現(xiàn)在這種兒童大病醫(yī)保的民間組織已經(jīng)先走了一步，政府是否有相關(guān)跟進(jìn)？是否有對(duì)他們進(jìn)行調(diào)研評(píng)估然后再進(jìn)行跟進(jìn)合作的計(jì)劃？

陳寧姍：謝謝您提出這個(gè)問題。就像剛才蔡老師問我新農(nóng)合大病醫(yī)療保障的時(shí)候我談到的，其實(shí)政府也在考慮做這樣的事情，但是可能做的角度不一樣。我覺得公益事業(yè)也有它很重要的特點(diǎn)，也有它的優(yōu)勢，因?yàn)樗屿`活，更加容易跟當(dāng)?shù)氐膶?shí)際相結(jié)合。所以我覺得國家政府的倡導(dǎo)跟地方的試點(diǎn)和大家做公益事業(yè)的參與是不矛盾的，是一體的，我也很愿意加入進(jìn)來。我現(xiàn)在還沒有看過具體的試點(diǎn)，我知道全國有4個(gè)地方是公益基金在支持的試點(diǎn)，其實(shí)除了這個(gè)公益基金，還有一些其他的地方在通過其他的資金在做其他的事情。所以我很高興將來有機(jī)會(huì)去這樣試點(diǎn)的地方學(xué)習(xí)他們的經(jīng)驗(yàn)，看怎么樣結(jié)合到我們下一步的政策當(dāng)中。謝謝你。

提問：您好，我有兩個(gè)問題。第一個(gè)問題想問一下錢縣長，咱們?cè)谫r付的時(shí)候是病人先付費(fèi)還是直接賠付，我們是不是有條件實(shí)現(xiàn)病人先掏，保險(xiǎn)公司再賠付。

另一個(gè)問題問孫先生，咱們?cè)诤Y選商業(yè)機(jī)構(gòu)的時(shí)候招標(biāo)有沒有什么標(biāo)準(zhǔn)，競標(biāo)的單位多不多？

錢成玉：我們?cè)谫r付當(dāng)中是這樣的，這個(gè)項(xiàng)目是去年7月1號(hào)開始實(shí)行的，去年保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跟城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)做了一個(gè)軟件，做到賠付能夠統(tǒng)一，去年是全額直接支付的。因?yàn)槌青l(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的軟件有所改變，他們是全國實(shí)行了“金保工程”以后系統(tǒng)對(duì)接有點(diǎn)問題，所以現(xiàn)在還面臨著有一部分是屬于自己先付再來報(bào)銷的情況?，F(xiàn)在正在對(duì)我們的軟件進(jìn)行改造，幾家聯(lián)合在做這個(gè)事，只是暫時(shí)的。實(shí)際情況就是這樣，謝謝大家！

孫東雅：首先保監(jiān)會(huì)鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)業(yè)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的工作，這是第一。第二，我們?cè)诒ｋU(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的工作上我們沒有搞行政許可和行政審批，符合條件的公司都可以參與。第三，大病醫(yī)保是政府組織，我們可以簡單的理解政府主導(dǎo)，地方大病醫(yī)保的方案設(shè)計(jì)、籌資、保障水平，比如保障方案，政府來挑選保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)。作為保監(jiān)會(huì)來說，我們鼓勵(lì)支持保險(xiǎn)公司參與，同時(shí)也尊重和支持政府根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力、信譽(yù)口碑進(jìn)行評(píng)價(jià)或者選擇。謝謝！

提問：謝謝主持人，我是財(cái)經(jīng)的記者。我想問一下，鶴峰縣新農(nóng)合現(xiàn)在運(yùn)行的情況大概是什么樣的？不知道每年的結(jié)余情況怎么樣？這里面提到公益基金投入了100多萬給少年兒童的大病醫(yī)保，不知道以后會(huì)不會(huì)繼續(xù)投入，今年過了以后，明年、后年可持續(xù)性的投入是怎么來解決的？

還想問一下新華的安先生，剛才縣長提到75塊錢買了保險(xiǎn)以后，超過5000塊錢起付線，10萬塊錢報(bào)90%，超過10萬報(bào)100%。您剛才提到道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，比如我現(xiàn)在是一個(gè)病患，花了95000元，這個(gè)時(shí)候是自付10%，還是再多花一點(diǎn)到10萬塊錢全部報(bào)銷。這個(gè)方案不知道你們?cè)谠O(shè)計(jì)的時(shí)候是怎么考慮的？

另外，還想問一下陳司長，剛才主持人也提到現(xiàn)在都在說三保合并的事情，其實(shí)衛(wèi)計(jì)委三保合并的方案已經(jīng)過了，不知道現(xiàn)在關(guān)于三保合并到底是什么樣的發(fā)展情況，是維持現(xiàn)狀還是有進(jìn)一步的變化？剛才騰訊的同行也提到，5月份的時(shí)候新版藥物目錄已經(jīng)出來了，你提到要向二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推。不知道您怎么看基本藥物目錄和現(xiàn)在已經(jīng)有的醫(yī)保目錄，這兩個(gè)目錄之間是什么樣的關(guān)系？謝謝！

錢成玉：關(guān)于我們縣新農(nóng)合的保障水平和基金的使用情況。我們縣里面目前參保的是98.18%，農(nóng)村人口參保率達(dá)到這個(gè)比例，基本上差不多全覆蓋。我們基金的使用率每年是95%，這也要求我們的基金有幾塊，門診基金20%，還有大病住院這一塊是77%，有3%是風(fēng)險(xiǎn)基金，到了臨界點(diǎn)之后才動(dòng)用。我們實(shí)施幾年以來風(fēng)險(xiǎn)基金基本還是沒有動(dòng)，其他的基金我們每年使用基本上在95%，基本持平。報(bào)銷這一塊，政策內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)還有相對(duì)的規(guī)范的項(xiàng)目，報(bào)銷的比例平均水平這幾年是達(dá)到了75%，像鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠達(dá)到85%，縣里面75%，在州一級(jí)，市一級(jí)這一塊是45%、50%、55%不同的費(fèi)用層次有不同的報(bào)銷比例，基本平均水平在50%。

安民：我回答一下風(fēng)險(xiǎn)控制問題。我們的產(chǎn)品最初的定位是作為社會(huì)保障體系的一個(gè)補(bǔ)充來去做的這個(gè)保險(xiǎn)，也就是說我們完全是與政府部門配合，然后共同去控制風(fēng)險(xiǎn)。換句話說就是社保如果它統(tǒng)一報(bào)銷而沒有報(bào)銷的部分，也就是說在社保的保障報(bào)銷體系責(zé)任范圍之內(nèi)，社保被報(bào)銷的部分實(shí)際上是由我們參與進(jìn)行相應(yīng)的賠付的。也就是說，當(dāng)社保認(rèn)可了并且給了他賠付，他被賠付的部分我們是全責(zé)擔(dān)任起賠付的責(zé)任。所謂風(fēng)險(xiǎn)控制，具體到風(fēng)險(xiǎn)控制是我們跟相關(guān)政府部門、相關(guān)的職能部門共同去控制道德風(fēng)險(xiǎn)。所以說就不存在到了9萬以后，他繼續(xù)住院非得超過10萬這樣的情況，因?yàn)閺囊欢ㄒ饬x上來講，我們也分析過患者這樣操作道德風(fēng)險(xiǎn)所選擇的獲益情況是很少的。所以這一塊我們基本上不去過多的參與控制，只是結(jié)合政府部門的相關(guān)控制來進(jìn)行控制。

錢成玉：您問到鄉(xiāng)村兒童醫(yī)療保險(xiǎn)，今年合作以后下一步的走向問題。跟鄉(xiāng)村兒童基金會(huì)合作我們主要針對(duì)的是兒童，當(dāng)時(shí)因?yàn)閲业拇蟛♂t(yī)保政策沒有出臺(tái)，去年2月份我們開始謀劃這個(gè)事情，但是國家六部委的文件是8月份出臺(tái)的。當(dāng)時(shí)在做這個(gè)事的時(shí)候完全是一個(gè)新事物來做的，但是現(xiàn)在國家政策出臺(tái)了，應(yīng)該說這個(gè)項(xiàng)目我們?cè)趫?zhí)行下一步國家政策方面已經(jīng)積累了經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)我們也想下一步對(duì)于國家的大病保險(xiǎn)政策，如果執(zhí)行當(dāng)中老百姓還有一些不能解決的問題，我們還是通過跟公益組織合作的方式來探討性的解決新問題。這應(yīng)該是我們?cè)谶@方面的基本想法。我們也比較了一下，因?yàn)槲覀兪菄壹?jí)貧困縣，老百姓的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力非常有限，我們想跟公益組織還要繼續(xù)的銜接，請(qǐng)求支持，希望這樣的項(xiàng)目不取消，還繼續(xù)做下去。因?yàn)檫@樣的政策相對(duì)來說比我們國家大病保險(xiǎn)的政策更優(yōu)惠，比我們的政策線要低3000，我們就要低5000元。這是一個(gè)。第二，它對(duì)應(yīng)的是鄉(xiāng)村兒童、貧困家庭，應(yīng)該說把政策用到這些對(duì)象上更有意義，應(yīng)該說這是更好的公益，可以繼續(xù)做下去。我們想接著做，下一步我們的大病保險(xiǎn)政策要從這一塊分離出來，不參加大病保險(xiǎn)參加這一塊。因?yàn)槲覀冡槍?duì)的基本上是新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)所有的對(duì)象。

陳寧姍：你剛才提了兩個(gè)問題，一個(gè)是關(guān)于三保合一。我覺得在這個(gè)問題上我知道的并不比你多，所以說可能沒有辦法給你太具體的信息，因?yàn)榫唧w的情況我也不知道，所以不是不愿意回答你，希望你理解。

第二個(gè)問題，你提到基本藥物目錄和報(bào)銷的目錄，這一點(diǎn)我沒有辦法直接回答你，因?yàn)槲覜]有比較過現(xiàn)在的500多種的基本藥物和報(bào)銷的藥物目錄。醫(yī)改政策上是有一個(gè)原則的，醫(yī)改政策里面規(guī)定2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件中是這樣講的，所有的基本藥物目錄內(nèi)的藥品都應(yīng)該在報(bào)銷的目錄內(nèi)，我們新農(nóng)合那邊也是這樣執(zhí)行的，其他的保險(xiǎn)也應(yīng)該是這樣執(zhí)行的。第二個(gè)政策是對(duì)于基本藥物的保險(xiǎn)比例要明顯的高于非基本藥物的報(bào)銷比例，這是文件上規(guī)定的兩個(gè)原則。謝謝！

蔡江南：大家提了一些很好的問題，有一些互動(dòng)，最后結(jié)束之前我把權(quán)力收回來，我來再提一些問題。因?yàn)楦鶕?jù)國外的經(jīng)驗(yàn)來看，比如說美國我們發(fā)現(xiàn)10%的人口使用的70%的整個(gè)國家的醫(yī)療費(fèi)用，這是美國很多年當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)很普遍的規(guī)律，我們通常說10%和70%，也就是說人口當(dāng)中具有特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的人非常少，但是他們占用的醫(yī)療費(fèi)用資源是非常的巨大。所以在整個(gè)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的控制和使用當(dāng)中，怎么有效的來使用控制大病這部分的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)。我們知道，在我們國家隨著新醫(yī)改之后，醫(yī)保擴(kuò)大了之后，從前幾年很多地方反映醫(yī)保有大量的結(jié)余經(jīng)費(fèi)，而到最近一、兩年各地醫(yī)保經(jīng)費(fèi)開始非常的吃緊了，緊張了。那么隨著大病醫(yī)保推廣之后，將來醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的緊張是一個(gè)非常大的壓力的問題，一方面我們希望做好事解決民生的問題，但另一方面也希望這個(gè)有可持續(xù)性，而不是一下子給你一個(gè)優(yōu)惠，說今天陽光的政策明天又不可持續(xù)了。所以我們很想來聽一下在座的嘉賓的看法。

去年12月份在中歐，我主持了一場大病醫(yī)保的圓桌會(huì)議，在圓桌會(huì)議上有醫(yī)療工作者提出其實(shí)現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)有一些疾病，特別是一些晚期的癌癥，治療的效果是非常差的，基本上是沒有什么希望，但是我們也發(fā)現(xiàn)有一些過度治療的情況開始出現(xiàn)。對(duì)于一些基本上沒有什么希望的病人，投入了大量的資源，造成了資源沒有合理的使用。我們引進(jìn)的大病醫(yī)保之后，怎么樣同時(shí)通過注意另一頭，疾病的預(yù)防、健康的管理盡量使得小病能夠及時(shí)的解決，而不是把大量的資源都延遲到最后。美國65歲以上的老人是國家的醫(yī)保，我們發(fā)現(xiàn)老人醫(yī)保1/4的費(fèi)用都是花在老人死的最后那一年上，而且最后一年當(dāng)中發(fā)現(xiàn)40%的費(fèi)用花在他臨死之前的那一個(gè)月。在美國的醫(yī)療制度下，發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨終的病人把他送到重癥的病房ICU插上很多的管子，大量的使用醫(yī)療資源以后痛苦的死去。我們也吸取國外的經(jīng)驗(yàn)，怎么使得醫(yī)療經(jīng)費(fèi)既幫助病人解決問題，又能夠注意怎么合理的使用，包括疾病的預(yù)防和早期的控制。我想聽一下在座的嘉賓對(duì)這方面你們有一些什么想法？商業(yè)保險(xiǎn)將來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)你們來說是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)？

安民：主持人說的問題確確實(shí)實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)所面臨的日益迫切的問題。因?yàn)樵谀壳暗尼t(yī)療保險(xiǎn)過程中，所承擔(dān)的或采取的形式就像主持人所介紹的那樣，具體實(shí)施進(jìn)行的后期的理賠服務(wù)，參與這樣的工作，我們也在參考健康干預(yù)以及健康管理，因?yàn)閲庖呀?jīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)正式歸納為健康管理。通過健康管理總體降低一個(gè)疾病發(fā)病水平，同時(shí)降低醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的支出。我們公司目前正在探討健康干預(yù)和健康管理層次的相關(guān)問題。仰仗這樣幾個(gè)環(huán)境：第一，數(shù)據(jù)環(huán)境得有相當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)積累。保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)積累是逐漸形成的，所以對(duì)于保險(xiǎn)公司來講我們也在進(jìn)行數(shù)據(jù)積累分析的工作。第二，它還得依仗社會(huì)資源的支持。因?yàn)獒t(yī)療資源的管理絕不是保險(xiǎn)公司一家的事情，還是整個(gè)社會(huì)的事情，保險(xiǎn)公司是不是能在整個(gè)社會(huì)活動(dòng)當(dāng)中起到什么樣的作用，占據(jù)什么樣的位置，這是我們現(xiàn)在一直在探討的問題。包括現(xiàn)在我們公司所采取的針對(duì)不同的疾病人群采取一些定向性的健康講座以及健康知識(shí)的普及，甚至是治療的相關(guān)的指導(dǎo)，相關(guān)的工作我們也在探討過程當(dāng)中。對(duì)于將來我們可以預(yù)見到的未來，社會(huì)體系中有這么一個(gè)完整的健康管理體系，保險(xiǎn)公司在健康管理體系中找好他自己的位置，起到他應(yīng)該起到的作用。

蔡江南：陳司長從衛(wèi)計(jì)委的角度來說，可能你們更關(guān)注全民的健康，防止小病演變成大病，這方面你更有發(fā)言權(quán)。

陳寧姍：謝謝蔡老師，蔡老師從國際視野給我們提出了一個(gè)很重要的課題，而且這件事情也是政府非常關(guān)注的。大家如果去回顧一下我們的衛(wèi)生工作的方針，就可以看出來我們其實(shí)一直都是預(yù)防為主，所謂的預(yù)防為主，盡管大家覺得那是方針，但不知道在實(shí)際工作中怎么去運(yùn)用，這一直是大家關(guān)注的。尤其是在新一輪的醫(yī)改當(dāng)中，剛才在回答那位女士問題的時(shí)候談到了兩個(gè)方面，還有另一個(gè)方面就是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域我們做的很多工作都是預(yù)防性的工作。所以公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革有兩個(gè)大的方面，一個(gè)是這一次國家出臺(tái)了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目包，在這個(gè)服務(wù)包當(dāng)中目前有十大類41項(xiàng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)是面向全民每一個(gè)中華人民共和國的公民都可以免費(fèi)的享有的，這是國家出資來提供的。這些公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中就包括比如說慢病的管理。剛才我說預(yù)防為主并不只是說人在沒有得病的時(shí)候我們不讓他得病，這是預(yù)防，其實(shí)預(yù)防的概念比這個(gè)要寬得多，預(yù)防實(shí)際上有一級(jí)預(yù)防、有二級(jí)預(yù)防、有三級(jí)預(yù)防。也就是說在沒有得病的時(shí)候我們通過預(yù)防的措施，像剛才安先生講的健康教育，我們可以讓他晚得病或者是不得病或者是少得病，但是得了病之后我們還可以做預(yù)防，預(yù)防他從小病變成大的病，這也就阻斷了向大病的過渡，也就降低了費(fèi)用。所以預(yù)防應(yīng)該是貫穿在整個(gè)人的健康管理當(dāng)中，所以健康管理的概念我們是以人為中心的，不管是得病還是沒有得病是以人的健康為中心，而不是得病之后以疾病為中心。

一個(gè)是有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，另外還有重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是針對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群和重大疾病的。這里面既有預(yù)防，也有一些治療性的預(yù)防。像現(xiàn)在我們推進(jìn)的女性宮頸癌和乳腺癌的篩查，像白內(nèi)障補(bǔ)助的治療，這些都是使她能夠早日檢出疾病，能夠在成本比較低的情況下迅速恢復(fù)功能方面做的一些努力。我舉這兩個(gè)例子是公共衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在已經(jīng)考慮到的一個(gè)是基本的全覆蓋的，一個(gè)是重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的預(yù)防。這是從預(yù)防的角度去講。

剛才說到大病的保障或者說醫(yī)療救助，實(shí)際上都是在病人生病之后給他的一種幫助，幫助他來減輕費(fèi)用給他造成的負(fù)擔(dān)，但是還有很重要的一點(diǎn)，就是我們?cè)趺茨茏屷t(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)的去提供預(yù)防性的服務(wù)。比如現(xiàn)在我們提倡大醫(yī)院和基層之間的互動(dòng)，尤其是支付方式，所以我覺得保險(xiǎn)可以在這方面發(fā)揮重要的作用。因?yàn)槟愕闹Ц斗绞讲煌臅r(shí)候，你對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的影響是不一樣的。我們也在其他一些國家和地區(qū)看到有一些好的嘗試，比如說他們實(shí)行按人頭支付的方法，按人頭支付之后在這個(gè)區(qū)域之內(nèi)，在他管理的人群當(dāng)中，他就特別希望這個(gè)人從來就不得病，他就不會(huì)用到他這個(gè)需要人頭支付的費(fèi)用。他要是得了小病就控制住，他就再不需要花大額的費(fèi)用。所以我覺得這是對(duì)大家都有益的，一方面可以使居民少得病甚至不得病，另一方面負(fù)責(zé)支付的這一方也可以減少支付，也可以提高資金的安全性。謝謝！

蔡江南：今天上午這一組的討論差不多結(jié)束了，結(jié)束之前我自己做一個(gè)簡單的小結(jié)。今天的第一個(gè)模塊主要是討論了大病醫(yī)保實(shí)施的基本的情況。從政府的角度，從地方試點(diǎn)的角度，從商業(yè)醫(yī)保的角度，我們共同的來介紹了大病醫(yī)保這一年進(jìn)展的情況。我覺得這當(dāng)中有幾點(diǎn)是可以值得吸取的經(jīng)驗(yàn)。第一，這是一個(gè)需要社會(huì)共同參與的這樣一項(xiàng)技術(shù)。在中國社會(huì)公益組織是這幾年新生的事物，在這一點(diǎn)上我們通過社會(huì)、政府之間的一個(gè)互動(dòng)，原來我們都以為社會(huì)組織往往起到拾遺補(bǔ)缺的作用，但是現(xiàn)在看來在有些領(lǐng)域社會(huì)組織甚至可以走的更前面一點(diǎn)，可以先做一些嘗試，反過來又為政府面上將來的進(jìn)一步推廣可以提供一些嘗試的經(jīng)驗(yàn)。我覺得這種互動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)是非常好的有特色的東西，希望看到進(jìn)一步的發(fā)揚(yáng)光大。

第二，大病醫(yī)保我們需要考慮怎么樣使得基金將來有其可持續(xù)性，怎么來控制風(fēng)險(xiǎn)，這是值得探討和研究的。陳司長也提到將來大病醫(yī)保需要把研究，特別是國外做了很多成本收益的研究，哪些疾病，包括哪些是需要先?；蛘吣男┨峁┑谋５乃礁咭恍囊恍┠壳暗哪芰_(dá)不到將來做，或者推的保的水平比較低，因?yàn)槟悴豢赡苁聼o巨細(xì)把所有的東西都包括在內(nèi)，這當(dāng)中是需要將來有一些研究的。成本收益衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究和新技術(shù)干預(yù)的研究，這將來應(yīng)該和大病醫(yī)保結(jié)合起來，衛(wèi)生部也非常鼓勵(lì)做這方面的研究，將來政府和學(xué)術(shù)界可以發(fā)揮更多的作用在里面。

這兩點(diǎn)是今天上午我們這一組的討論可以吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。最后謝謝在座嘉賓的發(fā)言，讓我們?cè)僖淮螌?duì)他們表示感謝。同時(shí)也非常感謝在座的參與，包括在座媒體的提問，謝謝大家。