秦麗萍

對遠道而來的考察者，湛江市社會保險基金管理局(下稱“湛江市社保局”)副局長蔡召引已經(jīng)習以為常了。

從2009年到今年3月份，至少有十六七批外省或外地相關機構(gòu)來到湛江考察，“僅春節(jié)后就已經(jīng)來了三批”。

而中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”)湛江中心支公司，也馬上要進入極度忙碌狀態(tài)?！?月份先是15家中央級媒體來采訪，此后聽說中央某領導人要下來視察?！比吮＝】嫡拷行闹Ч靖笨偨?jīng)理鄧衛(wèi)國說。由于頻繁的接待，這個小小的中心支公司開玩笑地對總部下來考察的處長說，是否應該申請一筆額外的接待費用。

無論是他省的考察，還是媒體的采訪，都是直奔醫(yī)改“湛江模式”而來。

“湛江模式”

“湛江模式”廣被外界關注的最大特色是“政企合作”，即在湛江市政府部門主導下，保險公司也參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務。

或許這樣的專業(yè)說法有些難以理解。通俗解釋是：按2009年的實施標準，湛江市的社保采取參保人員自愿選擇每年繳20元或50元，繳20元的居民可累計報銷5萬元的醫(yī)療報銷(其中住院統(tǒng)籌基金為1.5萬元、大額醫(yī)療補助為3.5萬元)；繳50元的可累計報銷8萬元(其中住院統(tǒng)籌基金為1.5萬元、大額醫(yī)療補助為6.5萬元)。

在居民繳納的20元和50元中，由湛江市社保局從中分別提取3元和7.5元購買人保健康提供的補充醫(yī)療保險，享受人保健康提供的大額醫(yī)療補助保險。購買了補充醫(yī)療保險后，繳20元或50元的參保人，其報銷限額就從原來的1.5萬元分別提高到了3.5萬元和6.5萬元。也就是說，超過住院統(tǒng)籌基金1.5萬元的費用，由人保健康來理賠；沒有超過1.5萬元的，由社保局的住院統(tǒng)籌基金來支付。人保健康在其中所做的工作，就是提高了參保人的理賠額度，對那些罹患大病的參保人來說這種補充醫(yī)療保險尤其實用。

事實上，該政策覆蓋面并不小，由于2009年覆蓋到整個湛江市，“湛江模式”更加聲名鵲起。

根據(jù)湛江市社保局提供給本報的數(shù)據(jù)，2009年湛江市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的共有546萬人，約占湛江全市人口的80%。而根據(jù)人保健康湛江中心支公司的統(tǒng)計，截至今年2月份，參保人數(shù)進一步增加，占比已約93%。“剩下沒有參保的多屬流動人口。”鄧衛(wèi)國解釋。

保險公司挑起成本大頭

也許在外人看來，“湛江模式”就是政府花錢購買了人保健康的保障服務，達到了雙贏效果。但“湛江模式”并非如此簡單。

在采訪當日，記者碰到一個“有趣”現(xiàn)象，清早上班時湛江市社保局三位局級領導乘坐一輛車上班，“政府財力有限，編制上也有限制。”蔡召引大方表示。而湛江市目前有180多家醫(yī)院已成為“湛江模式”的定點醫(yī)院，因此，要單獨依靠社保局的人力和物力，根本沒有辦法管理參保的五六百萬湛江人和180家定點醫(yī)院。

因此，在“政企合作”中，人保健康必須無償投入人力物力，而其動機則是減少騙保和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤?！瓣懤m(xù)算下來，人保健康已經(jīng)投入700多萬，包括投入人力參加管理，還包括設備、汽車等。”蔡召引估算。人保健康2007年在湛江落戶時，才7個人，現(xiàn)在隊伍已擴大到320多人。

大量的擴員，主要是用在派駐醫(yī)院進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查上。比如，人保健康駐醫(yī)院的工作人員每天對定點醫(yī)院實行三次以上查房，不在醫(yī)院的患者需寫請假條說明原因，否則視為掛床住院。此外，由湛江市社保局委托，人保健康每個月要審核每個住院病人的花費，若醫(yī)院有違規(guī)行為，由社保局出面協(xié)調(diào)和處罰，處罰結(jié)果包括人保健康有權(quán)不向醫(yī)院支付相關費用。在嚴格的管理之下，去年就有一兩家醫(yī)院因為不合理的治療行為，被罰停止其定點醫(yī)院的資格。

與此同時，“湛江模式”還大大簡化了住院費用報銷流程和理賠手續(xù)，參保人只需付清個人自付部分即可出院，全部手續(xù)辦完一般不超過兩個小時。

采訪中，多方面的聲音表示，湛江的這種“政企合作”正因為其深度合作，甚至保險公司挑起成本大頭的做法，才能讓這該模式背后一整套流程順利執(zhí)行，否則單靠社保局有限的人力財力，無法將湛江模式鋪開到轄下11個縣(市、區(qū))。

而《第一財經(jīng)日報》更獨家獲悉，由于去年一年的合作雙方都滿意，因此，今年湛江市已在兩會期間決定將基本醫(yī)療的管理也交給人保健康來執(zhí)行，而這一做法將其2010年醫(yī)院現(xiàn)場監(jiān)督任務擴大了十幾倍。

十年探索

初見成效的“湛江模式”也被譽為“開創(chuàng)了政府、醫(yī)療機構(gòu)、參保群眾、專業(yè)保險公司四方共贏的格局，率先在全國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)走出一條城鄉(xiāng)居民一體化新路子”。因此，一波又一波的兄弟省份帶著好奇心來湛江考察。但“湛江模式”真的那么容易復制嗎？

隨著采訪的漸進深入，牽連“湛江模式”之中的各方均認為很難。

葉立堅是最清楚個中曲折的人，他說“湛江模式”走到今天，其實經(jīng)過了整整十年的探索和推動，大致走過了3個階段。

2000年國務院頒布了數(shù)易其稿的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，就在那時在平安人壽工作的葉立堅就開始說服湛江市把公務員補充醫(yī)保拿出來商業(yè)化運作，由保險公司來管理，結(jié)果中國人壽中標，于2001年開始運作湛江市公務員基本醫(yī)療統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險，一直運作到2005年。

但由于這5年內(nèi)該公司管理不善，承接公務員補充醫(yī)保業(yè)務虧損厲害。據(jù)湛江市多方人士表示，虧損大約3000萬元?！爸饕蚴菦]有人管理，做不到對醫(yī)院的現(xiàn)場監(jiān)督，與醫(yī)院的合作比較差，雙方不買賬；與政府也沒有形成合力。”而醫(yī)院方面也受創(chuàng)嚴重，湛江腫瘤醫(yī)院院長張宗平對本報表示，由于該公司虧損嚴重，致使最后有100多萬元理賠款沒有支付給醫(yī)院，引起醫(yī)院方面的強烈不滿。

于是在2005年，湛江市政府將該業(yè)務轉(zhuǎn)承給太平洋人壽去管理。當時葉立堅已跳槽至太平洋人壽，承接該業(yè)務也是他主導的。“2005年我們對醫(yī)院的管理其實還不是很到位，因為公司對人力的投入控制很大，對網(wǎng)絡和設備投入的限制比較嚴格，但到2007年政府已經(jīng)看到了一些成效，2005年大約35萬公務員參保，第一年就盈利了，住院率、住院天數(shù)和醫(yī)療費用也都降下來了?！比~立堅回憶，2005年湛江市社?；鸫蠹s盈利1500萬元；太平洋人壽盈利大約500萬元，“兩年大概都是這個數(shù)。政府明顯感覺到，由政府主導、商業(yè)保險公司負責具體運作的模式是一種趨勢，可以幫他們分擔很多工作?！?/p>

到了2007年，太平洋人壽由于種種原因開始收縮該業(yè)務，在合作協(xié)議未到期時就終止了合作。而人保健康剛到湛江籌建支公司，葉立堅跳槽至人保健康，又承接了該業(yè)務。2009年1月，湛江市實現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民并軌運行，將農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民合并為城鄉(xiāng)居民，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系。在此期間，人保健康公司又中標承保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大額醫(yī)療補充保險。

如此一來，人保健康與政府的合作范圍才從30多萬公務員補充醫(yī)保擴展到湛江市600多萬城鄉(xiāng)居民。所以，2009年是“湛江模式”的一個巨大跨越。

據(jù)本報多方采訪了解，整個過程經(jīng)歷了很多周折。就拿2009年從新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險來說，就遭到了醫(yī)院方面的強烈抵觸。湛江市要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)院、人保健康和湛江市社保局簽訂三方協(xié)議，以此來約束醫(yī)院的治療行為。而在過去新農(nóng)合時，縣衛(wèi)生院只需要與衛(wèi)生局簽協(xié)議。2009年初，醫(yī)院簽協(xié)議的對象卻變?yōu)槿吮＝】岛驼拷猩绫＞郑葬t(yī)院并不愿意簽署三方協(xié)議。有些縣和鎮(zhèn)級醫(yī)院一直拖了近10個月才肯簽協(xié)議。

當牽扯到多個部門之間的利益時，問題往往變得很復雜。不管是醫(yī)院、社保部門還是保險公司，在采訪中問及復制“湛江模式”是否容易時，他們都不約而同地感慨，“首要條件是看當?shù)卣膽B(tài)度。”

協(xié)調(diào)部門之間的利益僅是復制的難點之一，用蔡召引的話來說，多數(shù)人認為“湛江模式”僅是“政企合作”，但事實上“湛江模式”還包括社保基金的市級統(tǒng)籌和參保人身份的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。而后面兩者均受到了相關利益集團的阻力，而這才是“湛江模式”影響力大和更難復制的因素。

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