新醫(yī)改實(shí)施一周年之際，藥價(jià)加價(jià)率1300倍的蘆筍片事件，仍震撼著公眾的神經(jīng)。

天價(jià)蘆筍片事件有清晰的解剖面，即政府定的“指導(dǎo)價(jià)”，和政府招標(biāo)的“招標(biāo)價(jià)”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出藥品出廠價(jià)。從新醫(yī)改出臺(tái)的跟“藥”緊密相關(guān)的措施看，解決藥價(jià)虛高仍難見成效。

盡管藥品定價(jià)政策是重頭措施，但政府定價(jià)基本原則未改，藥價(jià)高企尷尬依舊。國家制定的藥品指導(dǎo)價(jià)被喻為“天花板價(jià)”。

作為政府部門，難以有精力和能力來判斷企業(yè)的真實(shí)生產(chǎn)成本。企業(yè)報(bào)給定價(jià)部門的“成本”，一定會(huì)包含給醫(yī)院和醫(yī)生的“暗扣回扣”，這已不是業(yè)內(nèi)秘密。同時(shí)，政府指導(dǎo)價(jià)，還要考慮給企業(yè)“合理”(很難判斷)的利潤和鼓勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)。

這樣的政府指導(dǎo)價(jià)，自然會(huì)出現(xiàn)比真實(shí)出廠價(jià)高出幾十倍的現(xiàn)象。這一邏輯也再次得到證實(shí)，即新醫(yī)改實(shí)施后，出現(xiàn)了基本藥物政府指導(dǎo)價(jià)高于市場(chǎng)零售價(jià)的現(xiàn)象。

其次，招標(biāo)采購制度不僅延續(xù)，而且加強(qiáng)。新醫(yī)改實(shí)施一年，推行最順利的就是藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購制度，而這一制度得以“快速”推行，是跟利益緊密相關(guān)：招標(biāo)品規(guī)中地方醫(yī)藥企業(yè)得到保護(hù)、政府規(guī)模得到擴(kuò)大，人員編制增加、政府性招標(biāo)組織形成了巨大權(quán)力尋租空間。

在2009年年底基本藥物招標(biāo)時(shí)，一位東部省份招標(biāo)辦人士曾對(duì)記者“叫苦”，他案頭上幫藥企說情納入招標(biāo)目錄的“條子”堆了很多，有的“條子”甚至是省級(jí)干部的面子。

業(yè)內(nèi)稱省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)為“斬首價(jià)”，即在國家指導(dǎo)價(jià)均基礎(chǔ)上輕柔地?cái)D出一點(diǎn)水分。

在藥品采購中泛濫的折扣回扣之風(fēng)仍未解決時(shí)，新醫(yī)改招標(biāo)制度改革只以“省級(jí)統(tǒng)一”為特點(diǎn)，盡管重洗了利益分配，但固有頑疾仍存在。

最后，作為破解藥價(jià)虛高的利器，即基本藥物制度，也出現(xiàn)了相悖的結(jié)果。

推行基本藥物制度以前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品銷售不受15%加價(jià)率管制政策約束，可以自主確定零售價(jià)格，只要不超過國家最高零售價(jià)即可。零售價(jià)與采購價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購價(jià)越低，獲利也就越多。這種機(jī)制促使衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購價(jià)。

由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到100%，其零售價(jià)低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價(jià)，更低于國家發(fā)改委規(guī)定的指導(dǎo)價(jià)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往能把藥價(jià)壓得很低，業(yè)內(nèi)稱其為“攔腰價(jià)”。這種藥品價(jià)格形成機(jī)制是通過充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的，也是相對(duì)真實(shí)合理的價(jià)格。

但按基本藥物制度實(shí)施方案，基本藥物必須進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，而政府采購價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)，這樣，“攔腰價(jià)”調(diào)高為“斬首價(jià)”。

由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家，衛(wèi)生院擁有選擇權(quán)，從而擁有索要返點(diǎn)和回扣的能力，競(jìng)標(biāo)藥企也很清楚這一點(diǎn)，所以在投標(biāo)價(jià)格中必須預(yù)留返點(diǎn)和回扣空間。這樣，隨著基本藥物制度的實(shí)施，藥價(jià)虛高已蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從上分析，單從“藥”難以解決藥價(jià)虛高，必須回到“醫(yī)”。即回到公立醫(yī)院改革這一深層改革領(lǐng)域。

目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場(chǎng)份額，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥企存活具有絕對(duì)的“話語權(quán)”。

但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)院仍靠“藥養(yǎng)醫(yī)”。所以，無論怎么嚴(yán)格、規(guī)范招標(biāo)采購，招標(biāo)價(jià)中必然會(huì)包含給醫(yī)院和醫(yī)生的明扣或暗扣部分，如果不包含，醫(yī)院難以生存。如果不包含，企業(yè)難生存，就會(huì)放棄生產(chǎn)。

那么，新醫(yī)改中，回到“醫(yī)”的改革措施，能最終破解藥價(jià)問題？

讓醫(yī)院不再依賴藥生存，新醫(yī)改開出的藥方是“提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥事服務(wù)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助”，用這三個(gè)途徑來支撐公立醫(yī)院運(yùn)行，保障醫(yī)務(wù)人員得到正常收入。

但醫(yī)改實(shí)施一年，除了財(cái)政投入有所體現(xiàn)外(集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且相對(duì)于總需求量，也是杯水車薪)，其他兩項(xiàng)改革還未見啟動(dòng)。

如果醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制沒有正向解決方案，其他有關(guān)“醫(yī)”的改革，如法人治理結(jié)構(gòu)、績(jī)效分配改革等，都會(huì)因?yàn)椤板X”的問題，而流于表面。

公立醫(yī)院改革難題未有大突破，可以想象，相關(guān)部門解決和應(yīng)對(duì)蘆筍片事件，又折回到流于解決現(xiàn)象的原路：定價(jià)部門背負(fù)壓力再次調(diào)低藥價(jià)，回到“降價(jià)”窠臼，衛(wèi)生部門緊盯著招標(biāo)環(huán)節(jié)，并以打擊商業(yè)賄賂為重點(diǎn)。

可以預(yù)見，這種基于部門職能的、碎片式的解決方案，最終還將面臨不斷爆出的天價(jià)藥事件的拷問。

5月28日下午，在新醫(yī)改實(shí)施一周年之際，中央高層們就“世界醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)和我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題”進(jìn)行集體學(xué)習(xí)。

堵截天價(jià)藥，新醫(yī)改必須動(dòng)改革公立醫(yī)院體制的“真刀子”。

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