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    醫(yī)療險理賠到底難不難

    2012年03月17日 06:03
    來源:第一財經(jīng)日報 作者:楊倩雯

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    中國消費者權(quán)益保護(hù)協(xié)會日前的信息顯示,2011年全年各級消協(xié)組織共受理消費者投訴607263件。從金融保險類投訴來看,消費者仍感覺醫(yī)療保險的理賠多有障礙。那么,為什么總有消費者反映醫(yī)療險理賠難?理賠到底難不難?如何確保消費者的保險權(quán)益?在2012年3·15消費者權(quán)益保護(hù)日,中德安聯(lián)保險理賠部專家為消費者詳解“醫(yī)療險理賠”,走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。

    醫(yī)療保險相比其他的險種往往有多次理賠的特點,所以在保險理賠的話題中可能醫(yī)療險會更容易被提及。但人們認(rèn)為醫(yī)療險是一種“理賠難”的險種,其實存在一定誤區(qū)。中德安聯(lián)理賠專家表示,醫(yī)療保險在保障范圍和投保要求上有一定的特點,只要投保人在投保過程中能做到1)如實告知,2)看清條款,3)按需購買,那么一旦出險,醫(yī)療險理賠過程將非常順利。

    如實告知 合規(guī)投保

    在健康險保險合同中通常都有規(guī)定,“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”,這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險。對于投保人來說,購買醫(yī)療保險產(chǎn)品,向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫(yī)療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務(wù)。

    舉例來說,一位想要投保住院醫(yī)療險的消費者,每日有大量飲酒史,并且已經(jīng)有肝臟的損害,如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關(guān)信息,那么保險公司在核保時很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外;但若此消費者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息,那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院,相關(guān)住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。

    看清條款 識別要點

    理賠專家表示,我們??吹揭恍┛蛻粼谑盏奖kU公司的“拒賠通知”時才大呼:“我不知道這個病不在承保范圍內(nèi)?!薄拔也恢肋@個屬于免賠額?!?/p>

    避免這種理賠預(yù)期落差的一個重要途徑,即是在投保時仔細(xì)閱讀條款。其實,為了幫助投保人更好地認(rèn)識和購買人身保險產(chǎn)品,保護(hù)消費者的合法權(quán)益,中國保險監(jiān)督管理委員會需要投保人在填寫投保單之前認(rèn)真閱讀人身保險投保提示書。而在選擇醫(yī)療保險這樣的健康險產(chǎn)品時,更要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定。中德安聯(lián)的理賠專家提醒消費者,在購買醫(yī)療保險產(chǎn)品時除了和其他險種一樣要注意產(chǎn)品的保障范圍外,同時還要特別注意醫(yī)療保險在時間和額度上的具體條款,因為這些和出險時的理賠會有非常重要的關(guān)系。例如:

    ●“疾病觀察期”:也稱為“等待期”,保險期間,若被保險人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險合同所列的疾病癥狀或體征,或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險合同所列的疾病,保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。對于一般的健康醫(yī)療保險,保險公司在承保時均設(shè)有一個觀察期。一般觀察期為3~6個月,以中德安聯(lián)安康逸生重大疾病健康保險為例,在保險條款中明確規(guī)定,觀察期是從保險合同生效之日起的90天。

    ●“住院間隔時間”:是另一個常見的理賠誤區(qū)。部分慢性疾病可能會導(dǎo)致客戶在一年內(nèi)多次住院,通常如果客戶因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天,將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金,并以保險金額為限。

    ●“免賠額”:保險公司一般都會對一些金額較低的醫(yī)療費用采用免賠的規(guī)定。以中德安聯(lián)為例,除部分沒有免賠額的醫(yī)療險產(chǎn)品外,其余基本都有100~150元額度的免賠額。也就是說,低于該金額的醫(yī)療費用時不能獲得理賠。這種讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險的規(guī)定,讓保費可以更加低廉。

    認(rèn)清理賠 按需購買

    與以被保險人生存為標(biāo)的的壽險產(chǎn)品不同,醫(yī)療保險是一種針對醫(yī)療費用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑,不一定是買得越多得到的賠償就越多。中德安聯(lián)理賠專家提醒消費者,要認(rèn)清所購買的商業(yè)醫(yī)療保險是定額給付性質(zhì),還是費用補(bǔ)償性質(zhì)的。對于定額給付的醫(yī)療保險,保險公司按約定給付保險金,如“住院津貼”,若投保多份,則可以多重賠付;而費用補(bǔ)償類的醫(yī)療險產(chǎn)品,體現(xiàn)的是保險的“最大補(bǔ)償原則”,不能累計或多重賠付??蛻羧缬性诘谌?如醫(yī)保、其他保險公司等)獲得的補(bǔ)償額,是需要在理賠中先行扣除的。

    同時,建議客戶根據(jù)自己的實際情況選擇保額。以目前的疾病醫(yī)療賠償來說,參加社會醫(yī)保的被保險人,由于比未參保的被保險人多了一重保障,風(fēng)險相對較低,所能獲得的賠付比例相對較高。從這個角度看,建議未參加醫(yī)保的消費者投保醫(yī)療保險的額度相應(yīng)調(diào)高。明確了這一點,消費者在理賠時也會有合理的預(yù)期。

     

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