汪言安

正在澄邁縣白蓮鄉(xiāng)衛(wèi)生院掛點(diǎn)滴的李德忠老人坐在病房的走廊上，雨后的陽(yáng)光照在臉上，有些細(xì)汗。最讓這位老人感到舒心的是現(xiàn)在看病方便了?！安挥猛抢锱?，花錢也少了不少。”他說(shuō)。

“小病不出村，輕病不出鄉(xiāng)，一般疾病不出縣”。5年前，這不僅是李大爺這樣一個(gè)慢性病老人的強(qiáng)烈愿望，也是正準(zhǔn)備在澄邁縣啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生改革試點(diǎn)的海南省衛(wèi)生主管部門的理想，5年后的今天，這個(gè)理想在澄邁成為現(xiàn)實(shí)。

擁有173個(gè)行政村的澄邁縣是海南西北部的一個(gè)普通縣，財(cái)政收入水平2006年之前位于全省倒數(shù)第三，2007年倒數(shù)第五，2008年躋身進(jìn)前十。2004年上半年，澄邁縣被海南省衛(wèi)生廳確定為全省農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革試點(diǎn)單位，之后，這個(gè)縣在衛(wèi)生體制改革方面的投入由800多萬(wàn)增加到現(xiàn)在的3500萬(wàn)，翻了4番。

“這是一個(gè)典型的窮財(cái)政縣，改革之前，基層醫(yī)療中所有的問(wèn)題，這里都有，我們選擇在這里試點(diǎn)，就是想在這個(gè)小財(cái)政的區(qū)域里找到擺脫困境的經(jīng)驗(yàn)?！?月21日，海南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)白志勤接受采訪時(shí)說(shuō)。5年前，還是副廳長(zhǎng)的他親自參與了澄邁醫(yī)改試點(diǎn)的工作，是最直接的改革推動(dòng)者。

縣鄉(xiāng)村聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)

縣鄉(xiāng)村網(wǎng)絡(luò)是中國(guó)特色的農(nóng)村衛(wèi)生體系，縣為龍頭、鄉(xiāng)為樞紐、村是網(wǎng)底，這是一套早已完整的體系。

但后來(lái)由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)“市場(chǎng)之手”的作用，忽略了整體性、系統(tǒng)性、公益性，使之變成各自為政、互相爭(zhēng)病人，而且是無(wú)序、惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致現(xiàn)在的縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分是分散的、獨(dú)立的，甚至是無(wú)序的，白志勤將這些機(jī)構(gòu)稱作“孤島”。衛(wèi)生資源布局不合理成了普遍問(wèn)題。

澄邁醫(yī)改的第一刀從整合醫(yī)療資源切入，以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生組織為網(wǎng)底，理順基層醫(yī)療衛(wèi)生體制。

首先，將承擔(dān)著基層疾病預(yù)防控制職能的縣衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所和健康教育所3家單位合并組建了縣疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所，加上縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為縣一級(jí)核心醫(yī)療資源，并明確4家單位各自承擔(dān)的職能。

作為城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源整合的開始，首先通過(guò)將位于縣城的金江衛(wèi)生院、澄城衛(wèi)生院和縣衛(wèi)校3家醫(yī)療單位的14個(gè)門診整合為6個(gè)由單位管理的綜合門診，實(shí)行人員統(tǒng)一調(diào)配，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理。與此同時(shí)，在全縣范圍內(nèi)，規(guī)劃設(shè)置了8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同時(shí)對(duì)全縣20個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也進(jìn)行規(guī)劃設(shè)置。

在規(guī)范個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中，依法撤銷了37家不合格機(jī)構(gòu)，占到全縣122家注冊(cè)個(gè)體診所的30%。

充分發(fā)揮包括醫(yī)療、疾控、婦幼保健、繼續(xù)教育等內(nèi)容在內(nèi)的縣級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，使得整個(gè)資源共享，并不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，再通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下延伸，從而提升村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。這就將這些孤島串起來(lái)形成組合效應(yīng)。

澄邁在三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，準(zhǔn)確定位各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能：縣級(jí)醫(yī)院是龍頭，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室是網(wǎng)底。明確規(guī)定上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)有技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，而下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須定期接受上級(jí)機(jī)構(gòu)的技術(shù)培訓(xùn)，從而達(dá)到縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向聯(lián)合。

同時(shí)，這種縱向聯(lián)合的實(shí)施程度成了對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核的重要指標(biāo)。通過(guò)開展專業(yè)培訓(xùn)，澄邁縣有效發(fā)揮縣醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村流動(dòng)，帶動(dòng)了整個(gè)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。

3公里服務(wù)半徑

現(xiàn)在，無(wú)論是在澄邁的里萬(wàn)、夏富，還是敦茶，村民看病，基本上都在3公里以內(nèi)找到村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，稱作“3公里服務(wù)半徑”。

澄邁全縣2003年行政村衛(wèi)生室覆蓋率為73%，2007年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。2008年，該縣對(duì)人口在2000人以上或服務(wù)半徑超過(guò)了3公里的自然村增設(shè)了村衛(wèi)生室，目前全縣村衛(wèi)生室達(dá)216間。

網(wǎng)點(diǎn)全覆蓋才能解決農(nóng)民看病最基本的要求。但長(zhǎng)久以來(lái)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)已破損，鎮(zhèn)村兩級(jí)的力量大大減弱，且互不關(guān)聯(lián)，讓基層農(nóng)民看病成為難題，這一現(xiàn)狀迫使澄邁全面建立健全 “縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化”，整合資源、重心下移。

2005年借中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和縣政府配套資金，對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行專項(xiàng)建設(shè)，目前19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到新(擴(kuò))建，基本消除了危房。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還借助中央、省財(cái)政資金及婦幼項(xiàng)目的援助，基本配備了X光、B超機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、救護(hù)車等設(shè)備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境得到大大改善。

在鄉(xiāng)村，推行衛(wèi)生室“各辦各管”和“院辦院管”兩種模式。在服務(wù)人口較多或個(gè)體醫(yī)生不愿去的偏遠(yuǎn)地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)衛(wèi)生室，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員輪流到村坐診。

整合資源、健全網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備增添，大大緩解了資源分布不合理與區(qū)域發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效鏈接與聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生資源共享，使農(nóng)民“小病不出村，輕病不出鄉(xiāng)，一般疾病不出縣”，醫(yī)療成本大為降低，農(nóng)民節(jié)省了大量時(shí)間、精力，少花了冤枉錢。

不僅這些，李德忠所在的村衛(wèi)生室還可以直接參與新農(nóng)合的報(bào)銷結(jié)算，也就是說(shuō)，村里人平常有個(gè)頭痛腦熱的，不用去鄉(xiāng)衛(wèi)生院了，直接在衛(wèi)生室看病拿藥，還能及時(shí)報(bào)銷結(jié)算。村衛(wèi)生室再定期與縣里新農(nóng)合機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

“當(dāng)然，現(xiàn)在還不是所有的村衛(wèi)生室都能直接參與新農(nóng)合結(jié)算，全縣有200多個(gè)衛(wèi)生室，目前已經(jīng)納入結(jié)算的有36家，今年還將擴(kuò)大范圍?！背芜~縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)王冰透露。

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