醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助分為兩塊基金、兩部門管理，無(wú)疑增加了管理成本，降低了資金使用效率。

近日，北京市民的目光被一份北京醫(yī)改新方案所吸引。在新方案“醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系”部分，醫(yī)療保障被推為卷首之作，足見醫(yī)保在改革中的核心地位。這次改革，北京市基本醫(yī)療保障水平有了大幅度的提高，無(wú)疑將有效緩解市民“看病貴”問題，其做法可圈可點(diǎn)。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于醫(yī)方具有很強(qiáng)的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢(shì)，具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力，醫(yī)患雙方往往并不平等，患者基本上處于被動(dòng)弱勢(shì)的地位。醫(yī)療保險(xiǎn)作為全體參保人的利益代表，受托管理保險(xiǎn)基金，負(fù)有代表購(gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)之責(zé)。世界上凡是醫(yī)療問題解決較好的，如德國(guó)、臺(tái)灣等國(guó)家或地區(qū)，無(wú)不擁有一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，代表參保人與醫(yī)療供方形成博弈均衡之勢(shì)，這一經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)為北京醫(yī)改所借鑒。

為改善民眾的醫(yī)療福利，做強(qiáng)醫(yī)保是一篇大文章，我建議，北京可以考慮從以下幾個(gè)方面予以著手。

其一，政府投入宜以需方為主，兼顧供方。新方案表述為“兼顧需方和供方”，方向還需進(jìn)一步明確。實(shí)際上，政府將投入主要用于補(bǔ)助患者參保，資金最終還是會(huì)流向供方。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，單純直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收效不容樂觀，正如北京市醫(yī)改辦的負(fù)責(zé)人所說(shuō)，北京建設(shè)了3000多個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻乏人問津。相反，將補(bǔ)助資金直接補(bǔ)到市民人頭上，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保人進(jìn)行購(gòu)買，有利于買到性價(jià)比最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競(jìng)爭(zhēng)。兩種補(bǔ)助方式孰優(yōu)孰劣，立判高低。

其二，逐步整合醫(yī)療保障體系。新方案提出，要在2011年初步完成新農(nóng)合、無(wú)業(yè)居民醫(yī)保、“一老一小”醫(yī)保的制度整合。對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行整合，無(wú)疑將縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)社會(huì)公平。實(shí)際上，在實(shí)施全民醫(yī)保之后，醫(yī)療救助或許有必要再單獨(dú)設(shè)立，可以考慮將其整合為保險(xiǎn)中的一個(gè)補(bǔ)助項(xiàng)目。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助分為兩塊基金、兩部門管理，無(wú)疑增加了管理成本，降低了資金使用效率。其實(shí)，前幾年杭州等城市早已開始探索大醫(yī)保的整合之路，北京不妨借鑒。

其三，更好發(fā)揮醫(yī)保對(duì)社區(qū)醫(yī)療的支持功能。上文提到，北京建設(shè)的大量社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市民卻少去就醫(yī)。究其原因，政府投入的確建成了設(shè)備、院房等硬件設(shè)施，但好的全科醫(yī)生并未有效跟進(jìn)，因此難以形成真正的就醫(yī)吸引力。目前，北京的社區(qū)醫(yī)療多采用“收支兩條線”的辦法，社區(qū)醫(yī)生年薪約在四萬(wàn)元左右。顯然，在北京這樣的高物價(jià)大都市，這種薪資水平很難聘請(qǐng)到優(yōu)秀的全科醫(yī)生。況且，僅靠政府買單，那到底要投到什么水平，又怎么避免社區(qū)醫(yī)生人浮于事的問題呢？解決之道，只有不斷增強(qiáng)醫(yī)保基金的購(gòu)買能力，通過(guò)合理的付費(fèi)來(lái)吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生主動(dòng)下沉到基層。實(shí)際上，即使是在國(guó)家福利制的英國(guó)，其全科醫(yī)生也屬于自由職業(yè)者，政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式對(duì)其進(jìn)行管理。北京不妨吸取這一經(jīng)驗(yàn)，要注重盤活醫(yī)生護(hù)士資源，避免再走過(guò)去“養(yǎng)人養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的老路。

□陳皮(中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心研究員)

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