由于診療成本高，醫(yī)院存在靠多開藥、多開檢查單等過度醫(yī)療行為來增加醫(yī)院收入，填補虧損。昨天，市衛(wèi)生局負責(zé)人表示，本市將通過對醫(yī)院虧損項目進行全額補貼、推廣臨床路徑、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式緩解百姓的就醫(yī)負擔。這意味著，衛(wèi)生部門將通過補貼等方式減少醫(yī)院多開檢查單等過度醫(yī)療行為。

-政策解讀

享受財政補貼先要算清成本

市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民介紹，新型財政補償機制在去年朝陽醫(yī)院試點的基礎(chǔ)上，今年將選擇條件成熟的醫(yī)院，進一步擴大試點范圍。但前提條件之一，是醫(yī)院必須開展政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項目成本核算工作，即算清楚醫(yī)院到底虧多少錢，政府應(yīng)該補多少錢，否則無法兌現(xiàn)政策性虧損補貼政策。

15%藥品加成率本市嘗試取消

在推廣公立醫(yī)院補償機制的同時，還將嘗試取消目前公立醫(yī)療機構(gòu)中15%的藥品加成率，提高醫(yī)療收費項目，上調(diào)政策性虧損項目價格，下調(diào)大型設(shè)備項目價格，使得各類醫(yī)療服務(wù)項目價格更為合理。“我們希望盡早啟動對醫(yī)療服務(wù)價格的改革工作，建立起更加科學(xué)的價格保障體系，從多方面推進公立醫(yī)院改革?！眲⒔裾f。

北京市醫(yī)改小組成員王景山表示，取消藥品加成是大方向，但如何取消及取消后的補償機制都需要進一步研究。

公立醫(yī)院改革抑制過度醫(yī)療

公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，被各界人士認為是“老大難”問題。市衛(wèi)生局醫(yī)改辦負責(zé)人表示，目前，北京公立醫(yī)院改革試點正在以不同形式開展，包括在大醫(yī)院進行項目成本及全成本核算、財政補償政策、臨床路徑和DRGs(疾病診斷相關(guān)組)的推廣使用等。本市新一輪醫(yī)改中，將在價格問題上對公立醫(yī)院進行科學(xué)管理。

市醫(yī)改辦相關(guān)負責(zé)人坦言，今年本市的公立醫(yī)院改革尚處于摸索和打基礎(chǔ)階段，隨著各項相關(guān)政策的陸續(xù)出臺，明年有望逐步推開。

-對話

昨天，市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民以及市醫(yī)改辦負責(zé)人就看病貴、公立醫(yī)院經(jīng)營狀況、公立醫(yī)院試點成本核算情況等進行了解答。

57%醫(yī)療項目虧損政府將全額買單

問：目前，公立醫(yī)院的經(jīng)營情況怎樣？虧損嗎？

答：北京對朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院等在內(nèi)的8家綜合醫(yī)院項目成本核算結(jié)果進行比較分析，在2000多個醫(yī)療項目中，贏利項目占43%，虧損項目占57%，超過 50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。其中護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損，特別是住院診療費的收費標準與成本投入背離較為嚴重。

問：大家都覺得看病很貴、檢查費很高，醫(yī)院怎么還會虧損？

答：醫(yī)院的確存在開高額檢查單等過度醫(yī)療現(xiàn)象。另外，患者醫(yī)藥費用自付比例也是造成老百姓看病貴的原因之一。

雖然大家覺得看病貴，但有些醫(yī)院仍然入不敷出，因為醫(yī)院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫(yī)院成本掛鉤。據(jù)統(tǒng)計，每位住院患者平均每天的診療成本費為 107.20元，包括人力費用、材料費用、折舊費等，而實際收費標準為每人每天7元。較低的服務(wù)價格與較高的服務(wù)成本間的價格差，則需要醫(yī)院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以產(chǎn)生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

問：目前政府對公立醫(yī)院的補償情況怎樣？

答：目前政府每年對醫(yī)院的補償只占醫(yī)院總體運營費用的不到10%，醫(yī)院經(jīng)營的大部分費用都要靠自己賺取。有些醫(yī)院的確存在流動資金相對緊張、有些建設(shè)項目不能及時落實的狀況，這一點隨著公立醫(yī)院改革各項政策的到位，將會得到改觀。目前，市財政對市屬醫(yī)院的補償包括基本經(jīng)費和專項經(jīng)費兩部分，再加上醫(yī)院按照政策取得的醫(yī)療服務(wù)收入，基本確保了醫(yī)院的日常運行和發(fā)展。

問：通過朝陽醫(yī)院等醫(yī)院的成本核算試點后，政府又如何對醫(yī)院進行補償？

答：朝陽醫(yī)院試點成本核算后，即由政府對醫(yī)院虧損項目進行全額買單，而之前只補一部分。

新型財政補償政策在對醫(yī)院基本經(jīng)費補助上，改變了原來依據(jù)定額補“人頭”的方式，通過對離退休人員費用的全額保障和對醫(yī)院政策性虧損給予兜底補償，以及通過設(shè)立旨在鼓勵醫(yī)院提高服務(wù)水平、降低醫(yī)療成本的獎勵性補償，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及財政補助的激勵作用和杠桿作用。同時，也為今后醫(yī)藥分家和降低老百姓就醫(yī)費用奠定了良好基礎(chǔ)。

試點成本核算破解虧損之謎

公立醫(yī)院的運營就像迷局一樣，虧在哪里，究竟需要政府補多少錢，很難說清楚。這是困擾北京市財政局副巡視員師淑英的一件事。對于醫(yī)院的運營情況，各家醫(yī)院院長也是霧里看花。

賬算不清楚，政府不知道補多少或補得過少，醫(yī)院可能就要通過多開藥等行為增加收入。為了破解這一迷局，并為財政全額補償提供依據(jù)，朝陽醫(yī)院率先進行公立醫(yī)院成本核算的試點工作。

-如何核算成本？

科室被細化為268個核算單元

電腦里的成本核算系統(tǒng)，把全院所有科室細分成156個核算單元，各單元收支數(shù)據(jù)清晰可見，大到各科室年度的總成本，小到每個病區(qū)醫(yī)療器械、輸氧成本或分攤的水電等成本。

這就是包括6大類25張報表，已作為模板在多家公立醫(yī)院推廣使用的全成本核算系統(tǒng)，說到自己和同伴們的得意之作，朝陽醫(yī)院財務(wù)處核算員史翠梅有點自豪。

她說，新型成本核算將全院科室分為4大類，直接醫(yī)療科室包括門診和病房；醫(yī)療技術(shù)科室包括檢驗科、放射科、藥劑科、手術(shù)室等；醫(yī)療輔助科室包括水暖組、木工組、汽車房、掛號處等；管理科室包括行政和后勤等具有管理屬性的科室。

同時，為便于醫(yī)院對各科室情況的了解和管理，又將科室細分為268個最小核算單元，如消化科可分為消化科門診、消化科病房、消化科窺鏡室、消化胃腸動力室4 個末級科室，前兩者是直接臨床科室，有開單(處方權(quán))和執(zhí)行功能；后兩者是醫(yī)技科室，只有執(zhí)行功能，包括CT、核磁、B超等放射類科室。

新舊核算方法對比

“原來只統(tǒng)計消化科一個大的科室的收入成本情況，分開后，就可以看到各科室多少大夫出診、門診量是多少、相應(yīng)的收入是多少?！笔反涿氛f，“最早的科室核算只算直接支出，特別簡單，看到的是不完全的數(shù)字；現(xiàn)在就很全面、系統(tǒng)，因為管理科室、醫(yī)技和醫(yī)輔科室都為臨床服務(wù)，那么臨床科室就要承擔前三者的成本?！?/p>

新型財政核算制度采用四級分攤的方法，即管理費用按照各科室人數(shù)進行分攤、醫(yī)輔科室是按照工作量進行分攤、醫(yī)技科室是按照收支配比的原則，比如消化科開出放射單多的話，那么承擔放射科的分攤成本就要高，四級分攤后，收入和成本最終要落實在臨床科室上。

-核算出什么結(jié)果？

虧損科室23個兒科月虧28萬

2009年，朝陽醫(yī)院的全成本核算結(jié)果顯示，全院直接醫(yī)療的47個科室中，盈余科室24個，虧損科室23個，包括針灸科、兒科、婦科等。史翠梅表示，“人力成本大、檢查方法傳統(tǒng)化”的科室是虧損的主力軍。

“比如說兒科，因為需要配備獨立的急診室和ICU重癥監(jiān)護病房，而且考慮到兒童的病情變化特點，規(guī)定每張ICU病床至少要配4名醫(yī)護人員，但在綜合醫(yī)院中，兒科并非熱門科室，所以這樣大規(guī)模的人員配置導(dǎo)致其人力成本也很高。”她說，今年1月，排名倒數(shù)的兒科收入為70萬元，四級分攤后成本共計98萬，虧損28 萬。

價格體系扭曲導(dǎo)致過度醫(yī)療

“基本每家醫(yī)院都會有不同程度的虧損。其中，越是基本的、人力成本高的醫(yī)療服務(wù)項目，定價越低，虧損越嚴重?！背栣t(yī)院財務(wù)處處長吳幼斐表示。

朝陽醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師康南對此深有體會，他每個月最多要做30臺手術(shù)，其中參加10例左右是被譽為骨科手術(shù)金字塔中的“塔尖”——脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。因手術(shù)難度高、危險性強，稍有不慎便會導(dǎo)致患者癱瘓，所以每次至少需要8名醫(yī)護人員合力完成

康南說，每次手術(shù)耗時約5個小時，“就這樣一臺手術(shù)，我們的收費價格是1700元，十多年都沒變過”。

在扭曲的醫(yī)療價格體系制約下，目前醫(yī)院大多以科室收支結(jié)余或單項收入作為獎金或業(yè)務(wù)提成，這刺激了醫(yī)院片面追求業(yè)務(wù)收入的增長，卻忽略了由此產(chǎn)生的醫(yī)療成本的提高。

-獲得多少財政補貼？

增1500萬補償保護病人利益

2009年底，作為北京市公立醫(yī)院財政補償新政的首家試點醫(yī)院，朝陽醫(yī)院不僅獲得了許多公立醫(yī)院夢寐以求的全額離退休人員工資補償，還獲得了數(shù)額不菲的獎勵性補償。與原來的補償方式相比，增加了約1500萬元。

吳幼斐表示，衛(wèi)生部門對醫(yī)院進行財政補償是按照項目成本核算計算出來的結(jié)果，即基于8家醫(yī)院新型成本核算上的一個綜合指標，如門診人次的平均收費水平，出院人員的平均費用等，“這些指標是控制你不能讓老百姓的利益受損，不能開大處方”。

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